Приложение N 4. Форма списка избирателей для проведения голосования на выборах Президента РФ при совмещении с повторными выборами депутатов ГД ФС РФ четвертого созыва по отдельным одномандатным избирательным округам и/или иными выборами, проводимыми на территории РФ

Приложение N 4

к постановлению Центральной

избирательной комиссии РФ

от 28 ноября 2003 г. N 61/567-4

Экземпляр N __

Выборы Президента Российской Федерации
____ марта 2004 года
__________________*

Список избирателей

по избирательному участку N ____

____________________________________________________________________

(адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации,

____________________________________________________________________ **,

____________________________________________________________________ **,

___________________________________________________________________ **

______________________________

* При проведении повторного голосования вносится надпись: "Повторное голосование" и указывается дата его проведения.

** Указывается название иных выборов, день голосования на которых совмещается, а в случае совмещения повторных выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации четвертого созыва, выборов в законодательные (представительные) органы государственной власти субъектов Российской Федерации, в представительные органы местного самоуправления указываются названия и номера избирательных округов.

 Избирательный участок N ____                           Страница N ______

 Субъект Российской Федерации, общая часть

 адреса места жительства                                    Книга N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученные избирательные бюллетени для голосования на				Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					выборах Президента РФ	*	*	*

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент

окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы

открепительные удостоверения в территориальной и участковой

избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по

другим причинам) ...............................................  ______  ______  _______  _______

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в

помещении для голосования в день голосования ...................  ______  ______  _______  _______

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям,

проголосовавшим вне помещения для голосования ..................  ______  ______  _______  _______

Число избирателей, проголосовавших досрочно ....................  ______  ______  _______  _______

Число открепительных удостоверений, выданных участковой

избирательной комиссией избирателям на избирательном участке

до дня голосования .............................................  ______  ______  _______  _______

Число избирателей, проголосовавших по открепительным

удостоверениям на избирательном участке ........................  ______  ______  _______  _______

Число открепительных удостоверений, выданных избирателям

территориальной избирательной комиссией ........................  ______  ______  _______  _______

                Подпись члена участковой избирательной комиссии,

                с правом решающего голоса, внесшего

                суммарные данные по этой странице:                ________________________________

______________________________

* Указываются названия иных выборов, дни голосования на которых совмещаются.