Приложение N 1. Форма списка избирателей для проведения голосования на выборах Президента РФ

Приложение N 1

к постановлению Центральной

избирательной комиссии РФ

от 28 ноября 2003 г. N 61/567-4

Экземпляр N __

Выборы Президента Российской Федерации
____ марта 2004 года
__________________*

Список избирателей

по избирательному участку N ____

____________________________________________________________________

(адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации

______________________________

* При проведении повторного голосования вносится надпись: "Повторное голосование" и указывается дата его проведения.

 Избирательный участок N ____                           Страница N ______

 Субъект Российской Федерации, общая часть

 адреса места жительства                                    Книга N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избиратель- ный бюллетень	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент

окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы

открепительные удостоверения в территориальной и участковой

избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по

другим причинам) ...............................................  ______

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в

помещении для голосования в день голосования ...................  ______

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям,

проголосовавшим вне помещения для голосования ..................  ______

Число избирателей, проголосовавших досрочно ....................  ______

Число открепительных удостоверений, выданных участковой

избирательной комиссией избирателям на избирательном участке

до дня голосования .............................................  ______

Число избирателей, проголосовавших по открепительным

удостоверениям на избирательном участке ........................  ______

Число открепительных удостоверений, выданных избирателям

территориальной избирательной комиссией ........................  ______

                Подпись члена избирательной комиссии, проставившего

                суммарные данные по этой странице:          ____________