Приложение N 6. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Приложение N 6

                              Доверенность*

                на получение открепительного удостоверения

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

Дата оформления доверенности _______________________ 2003 года

                             (прописью число, месяц)

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу ___________________________________,

уполномочиваю _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

получить в  соответствующей  территориальной  (участковой)  избирательной

комиссии   открепительное   удостоверение   для   голосования  на выборах

Президента Российской Федерации по причине, указанной  мной  в  заявлении

(прилагается).

     Подпись ___________________

                (доверитель)

     Доверенность    составлена    и    подписана   в  присутствии  лица,

удостоверившего доверенность.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

           администрации стационарного лечебного учреждения;

_________________________________________________________________________

    командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или

  заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения

      содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении

преступлений; уполномоченного должностного лица администрации учреждения

 социальной защиты или руководителя соответствующего органа социальной

                              защиты населения)

     Доверенность   выдана    сроком   до   3 апреля  2004 г.  без  права

передоверия.

     Личность    гражданина,   оформившего   доверенность, по  документам

установлена.

МП                      Подпись _______________

_____________________________

     * Доверенность   оформляется    гражданами, находящимися   в  местах

временного пребывания. Если доверенность  удостоверяется  нотариусом,  ее

форма может быть иной.