Приложение N 5. Заявление о выдаче представителю открепительного удостоверения на основании доверенности

Приложение N 5

                             В территориальную (участковую) избирательную

                                               комиссию

                             от _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу _____________________

                             ____________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                                       ________________________

                              Заявление*

     В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день  голосования

в помещение для  голосования  избирательного  участка, где  я  включен  в

список избирателей, по причине __________________________________________

                                            (указать причину)

прошу выдать моему представителю ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

открепительное удостоверение. Доверенность на  получение  открепительного

удостоверения прилагаю.

     ___________                                            _____________

       (дата)                                                 (подпись)

______________________________

     * Составляется гражданами, получающими открепительное  удостоверение

через своего представителя.