Приложение 2. Рекомендации к содержанию отчета о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ

Приложение 2

Рекомендации
к содержанию отчета о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ

Приводятся сведения по всем пунктам отчета, перечисленным в настоящем приложении, или оговаривается причина их отсутствия.

Титульный лист отчета

На титульном листе указывается учетный номер отчета (отчет N), присваиваемый в порядке, установленном эксплуатирующей организацией для ведения делопроизводства.

Дата выпуска отчета - указывается день подписания отчета.

Дата нарушения - указывается дата выявления нарушения. Обозначается следующим образом: день, месяц, год (например, 25.01.2002, т.е. 25 января 2002 г.).

Время нарушения - указывается время выявления нарушения. Обозначается следующим образом: ч, мин (например, 07:43, т.е. 7 ч 43 мин).

Примечание. Указывается местное/московское время выявления нарушения.

Название нарушения - включает последствия нарушения (в соответствии с правой колонкой таблицы (пункт 2.1 Положения), например: "Радиоактивный выброс (сброс) в окружающую среду, ....", "возникновение СЦР ...", в соответствии с которыми оно классифицировано, и непосредственную причину, вызвавшую это нарушение.

Категория нарушения - указывается в соответствии с левой колонкой таблицы (пункт 2.1 Положения). Если нарушению присущи признаки нескольких категорий нарушений, то указывается наиболее высокая категория данного нарушения.

Уровень нарушения по ИНЕС - указывается уровень нарушения по ИНЕС.

Эксплуатирующая организация - указывается наименование эксплуатирующей организации.

Наименование ОЯТЦ - указывается конкретное наименование ОЯТЦ (завода, установки, участка).

Распространение отчета - указываются сокращенные наименования организаций, которым направлен отчет (например, Госатомнадзор России), в том числе подразделений (служб) ОЯТЦ.

Должностное лицо на ОЯТЦ для последующей связи - указывается ФИО должностного лица на ОЯТЦ, назначенного эксплуатирующей организацией для последующей связи, его адрес, номера телефона, факса, электронной почты и телетайпа.

1. Состав комиссии по расследованию нарушения в работе ОЯТЦ

Приводятся наименование организации, создавшей комиссию, дата и номер приказа о создании комиссии.

Приводятся наименования организаций, которые представляют председатель и члены комиссии, должности, и. о. фамилии председателя и членов комиссии.

2. Описание нарушения

2.1. Состояние ОЯТЦ (завода, установки, участка) до нарушения.

Приводится информация об условиях эксплуатации ОЯТЦ (завода, установки, участка), состоянии основных и вспомогательных систем (элементов) (находится в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проверках и техническом обслуживании систем (элементов), испытаниях, ремонтах, об имеющихся повреждениях или дефектах систем (элементов), отклонениях от требований технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ и инструкций по эксплуатации систем (элементов) и об обосновании таких отклонений.

При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем (элементов) расшифровываются при первом упоминании.

Условные буквенные обозначения величин соответствуют установленным стандартам.

2.2. Описание последовательности отказов систем (элементов), ошибок персонала при нарушении.

Приводится (с указанием даты) описание последовательности отказов систем (элементов), ошибок персонала при нарушении, которое должно включать информацию:

- об изменении параметров и режимов;

- о срабатывании блокировок и защит;

- об автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем (элементов), важных для безопасности;

- об отказах систем (элементов), последствиях отказов;

- о действиях персонала при нарушении (правильных и неправильных).

К описанию нарушения прилагаются имеющиеся графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для его анализа параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - даты отказов систем (элементов), ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.

Описание нарушения заканчивается после остановки соответствующих систем (элементов).

2.3. Действия, предпринятые для выяснения причин отказов систем (элементов), ошибок персонала.

Приводятся результаты анализа работы систем (элементов), а также действий персонала ОЯТЦ для выяснения причин отказов систем (элементов), ошибок персонала.

2.4. Предшествующие аналогичные нарушения.

Приводятся сведения об имевших место нарушениях на ОЯТЦ, обусловленных отказом аналогичных систем (элементов), аналогичных ошибках персонала с указанием даты нарушения. Представляется информация из отчета о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ.

Приводятся перечень принятых компенсирующих мер и краткий анализ возможных причин повторения нарушений.

3. Последствия нарушения

Приводятся данные о последствиях нарушения для безопасности и надежности эксплуатации ОЯТЦ, включая радиационные последствия (если таковые были), для персонала, населения и окружающей среды.

3.1. Нарушение пределов и (или) условий безопасной эксплуатации.

Указываются сущность нарушения, ссылка на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ или инструкции по его эксплуатации.

3.2. Выход ЯМ и (или) РВ за установленные границы ОЯТЦ.

Приводятся данные о суммарной активности и радионуклидном составе выброса (сброса), другие необходимые характеристики выброса (сброса).

3.3. Облучение лиц из числа персонала и населения; погибшие и (или) получившие травмы. Представляются данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз (в мЗв), полученных персоналом, населением. Для нарушений категорий А1 - А6 представляются данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного фактора воздействия.

3.4. Загрязнение РВ систем (элементов), помещений, площадки ОЯТЦ, территории за пределами площадки.

Приводятся данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ОЯТЦ, территории за пределами площадки ОЯТЦ (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).

3.5. Хищение или пропажа ЯМ и (или) РВ.

Приводятся описание обстоятельств, событий и (или) серии событий, в отношении которых имело место несанкционированное действие, количественные и качественные характеристики ЯМ и (или) РВ, радионуклидный состав ЯМ и (или) РВ, суммарная активность ЯМ и (или) РВ.

3.6. Повреждение систем (элементов).

Приводятся перечень и наименования поврежденных систем (элементов), указывается характер повреждения.

3.7. Время простоя ОЯТЦ (завода, установки, участка).

Указывается время, в течение которого ОЯТЦ (завод, установка, участок) не работал в связи с расследованием нарушения.

4. Причины нарушения

Приводятся результаты анализа всех непосредственных и сопутствующих им коренных причин каждого отказа системы (элемента), ошибки персонала, имевших место в работе ОЯТЦ.

4.1. Перечень отказов систем (элементов), ошибок персонала при нарушении.

Приводятся перечень отказов систем (элементов), ошибок персонала, произошедших при нарушении, в том числе исходное событие, в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы представлена ниже).

N п/п	Время отказа системы (элемента), ошибки персонала	Событие (действие): отказ системы (элемента), ошибка персонала	Причина: отклонение от технологического регламента, требований инструкций, недостаток процедур
1	2	3	4

4.2. Непосредственные причины отказов систем (элементов), ошибок персонала.

Указываются непосредственные причины каждого отказа систем (элементов), ошибки персонала в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов систем (элементов), ошибок персонала (с соблюдением их порядковых номеров).

Примерами непосредственной причины могут служить:

- механическое повреждение (коррозия, износ, разлом, разрыв, разрушение строительных конструкций);

- неисправность в электромеханической части системы (элемента) (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции и т.п.);

- неисправность в контрольно-измерительной системе (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра и т.п.);

- внешнее воздействие природного происхождения (ливень, наводнение, землетрясение, низкие температуры и т.п.);

- внешнее воздействие техногенного происхождения (аварии на транспорте, пожары, взрывы на территориях, прилегающих к ОЯТЦ, и т.п.);

- человеческий фактор (неправильные действия персонала при эксплуатации, ремонте, испытаниях и т.п.).

4.3. Коренные причины отказов систем (элементов), ошибок персонала.

Указываются коренные причины каждого отказа системы (элемента), ошибки персонала в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов, ошибок персонала (с соблюдением их порядковых номеров).

По каждой коренной причине перечисляются недостатки процедур, в которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток работоспособности системы (элемента) и подготовки персонала.

При указании коренных причин приводятся наименования должностей/служб персонала, из-за недостатков в работе которого стал возможен отказ системы (элемента), ошибка персонала.

Примерами коренной причины могут служить:

- недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта систем (элементов);

- недостаток эксплуатационной документации;

- недостаток эксплуатации (управления, организации или планирования работ);

- непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;

- низкий уровень контроля, отсутствие контроля за действиями персонала при входном контроле оборудования, приемке в эксплуатацию оборудования после монтажа или ремонта.

5. Меры по локализации и ликвидации последствий нарушения

В разделе приводятся описание организационных и технических мер, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения.

Дается оценка принятых мер.

Указывается реализация планов мероприятий по защите персонала и населения в случае нарушения с радиационными последствиями.

6. Оценка нарушения с точки зрения безопасности

В разделе дается анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность ОЯТЦ.

Излагаются последствия для безопасной эксплуатации ОЯТЦ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного развития нарушения.

Из перечня всех отказов систем (элементов), ошибок персонала в ходе нарушения, приведенных в таблице (форма таблицы приведена в пункте 4.1 настоящего приложения), выбираются отказы, ошибки персонала, важные для безопасности. Дается оценка важности и последствий каждого выбранного отказа системы (элемента), ошибки персонала для безопасности с целью установления, мог ли он (она) стать более тяжелым (тяжелой) в реальных и других возможных условиях.

Подробно обосновывается уровень нарушения по ИНЕС.

7. Недостатки, выявленные при расследовании нарушения

В разделе приводятся недостатки, не связанные непосредственно с данным нарушением и не относящиеся к его причинам, если они были выявлены при расследовании нарушения:

- в действиях персонала;

- в работе систем (элементов) нормальной эксплуатации;

- в работе систем (элементов), важных для безопасности;

- в техническом обслуживании и ремонте;

- в эксплуатационной документации;

- в организации эксплуатации;

- в работе экспериментальных устройств и радиационных источников.

8. Корректирующие меры

По каждой непосредственной и коренной причине отказа системы (элемента), ошибке персонала, а также по каждому выявленному в процессе расследования нарушения недостатку комиссией по расследованию нарушения предлагаются соответствующие корректирующие меры по восстановлению работоспособности ОЯТЦ, устранению нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии и предотвращению их повторения.

Комиссия формулирует предложения по корректирующим мерам.

Корректирующие меры касаются:

8.1. Ремонта систем (элементов).

8.2. Замены систем (элементов).

8.3. Эксплуатации систем (элементов).

8.4. Конструирования систем (элементов).

8.5. Проектирования систем (элементов).

8.6. Изготовления систем (элементов).

8.7. Сооружения систем (элементов).

8.8. Монтажа систем (элементов).

8.9. Наладки систем (элементов).

8.10. Изменений в нормативной и эксплуатационной документации.

8.11. Персонала.

8.12. Процедуры выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов).

8.13. Экспериментальных установок и устройств.

8.14. Процедуры устранения выявленных недостатков в подготовке персонала.

К корректирующим мерам относятся мероприятия по восстановлению работоспособности ОЯТЦ, предотвращению возникновения аналогичных нарушений, выполнению требований нормативных документов.

По каждому мероприятию указываются (при необходимости) срок его проведения и исполнитель.

9. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения

Приводится перечень действующих нормативных правовых актов, федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, других норм, правил, стандартов, эксплуатационных документов по обеспечению безопасности эксплуатации ОЯТЦ, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения.

10. Приложения к отчету о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ

10.1. Рекомендуемый перечень приложений к отчету о нарушении в работе ОЯТЦ:

а) диаграммы изменения основных параметров систем (элементов) ОЯТЦ, результаты регистрации изменения состояния систем (элементов) во время нарушения;

б) данные обследования радиационной обстановки, данные об облучении персонала. Медицинское(ие) заключение(я) о состоянии здоровья пострадавшего (пострадавших) в результате нарушения с радиационными последствиями;

в) объяснительные записки персонала;

г) необходимые технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;

д) протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных систем (элементов);

е) справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за внешних воздействий природного происхождения);

ж) другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения;

з) заключения (при необходимости) экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения.

10.2. Данные о каждой единице отказавшей(его), поврежденной(ого) или имеющей(его) дефект системы (элемента), включающие:

- краткое описание отказа системы (элемента), повреждения или дефекта;

- тип (марку);

- заводской номер;

- присвоенное обозначение для конкретного ОЯТЦ;

- организацию-изготовителя;

- даты изготовления и ввода в эксплуатацию;

- дату проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта;

- результаты последнего (перед нарушением) осмотра, испытания (соответствие требованиям нормативных и эксплуатационных документов);

- время восстановления исправного состояния системы (элемента);

- наработку системы (элемента) с начала эксплуатации и с даты выявления последнего отказа системы (элемента), повреждения или дефекта;

- сведения об имевших место аналогичных отказах, повреждениях или дефектах (привести дату выявления) данной или аналогичной системы (элемента).

10.3. Решение о продлении срока расследования нарушения, если он превышает установленный в пункте 4.7 Положения.

Конкретный перечень приложений к отчету о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ определяется комиссией, проводившей расследование.

10.4. Особые мнения членов комиссии (при их наличии).

Особые мнения членов комиссии (при их наличии) излагаются в письменной форме.

11. Подписи председателя и членов комиссии

Отчет о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ подписываются# председателем и членами комиссии, указываются их и. о. фамилии, должности и наименование организаций.