Информационное письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 ноября 2004 г. N 3774/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в I полугодии 2004 года"

Заместитель директора

О.В. Андреева

Информационно-аналитическая справка
"О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования в Российской Федерации в I полугодии 2004 года"

По данным статистической формы ведомственной отчетности N ПГ в I полугодии 2004 г. деятельность по защите прав застрахованных осуществляли 8940 специалистов (I полугодие 2003 г. - 8487), в т.ч. 2210 штатных, из них 777 специалистов территориальных фондов ОМС и 1433 - страховых медицинских организаций. Общее количество штатных специалистов увеличилось на 9,6% по сравнению с предыдущим периодом, в ТФОМС - на 9,4%, в СМО - на 9,7%.

Численность внештатных врачей-экспертов составила 6730 человек, или 75,3% от общего числа специалистов, количество внештатных врачей-экспертов в I полугодии 2004 г. по сравнению с I полугодием 2003 г. увеличилось на 4,0%.

В настоящее время экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 527 докторов медицинских наук, 1516 кандидатов медицинских наук, 6307 врачей высшей квалификационной категории.

В I полугодии 2004 г. обучение прошли 780 специалистов, или 8,7% от общего количества специалистов, работающих в системе ОМС, в том числе 441 штатных и 339 внештатных.

В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 644 224 обращения, что на 3,2% больше, чем в I полугодии 2003 г. (623 989 обращений).

Из данного количества обращений консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 438 796, или 68,1%.

Наибольшее количество обращений имело место в федеральных округах: Центральном (г. Москве, Московской, Костромской областях), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге, Ленинградской, Псковской областях), Приволжском (Республике Татарстан, Самарской, Пермской областях).

В отчетном периоде в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан (без консультаций), поступило 205 428 обращений (I полугодие 2003 г. - 208 075 обращений).

Снижение количества обращений, связанных с нарушением прав граждан, в I полугодии 2004 г. по сравнению с I полугодием 2003 г. произошло за счет обращений по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС, лекарственного обеспечения.

В то же время отмечается рост обращений по вопросам:

- нарушения прав граждан на выбор ЛПУ в системе ОМС с 8,7% в I полугодии 2003 г. до 9,1% в I полугодии 2004 г.;

- взимания денежных средств за медпомощь по ОМС с 4,9% в I полугодии 2003 г. до 6,5% в I полугодии 2004 г.;

- выбора врача с 0,4% в I полугодии 2003 г. до 0,5% в I полугодии 2004 г.;

- этики и деонтологии медицинских работников с 0,1% в I полугодии 2003 г. до 0,4% в I полугодии 2004 г.;

- санитарно-гигиенического состояния ЛПУ с 0,04% в I полугодии 2003 г. до 0,2% в I полугодии 2004 г.;

- просьб о выделении средств для оплаты медицинской помощи с 2,8% в I полугодии 2003 г. до 3,4% в I полугодии 2004 г.;

- прочих причин с 9,1% в I полугодии 2003 г. до 10,4% в I полугодии 2004 г.

На уровне I полугодия 2003 г. остались обращения, связанные с неудовлетворительной организацией работы ЛПУ, качеством медицинской помощи, отказом в оказании медицинской помощи по ОМС.

Обоснованными признано 68 591 обращение, или 33,4% (I полугодие 2003 г. - 52,9%).

Наибольшее количество обоснованных обращений имело место в федеральных округах: Южном (Ставропольском крае), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге), Приволжском (Республике Мордовия).

Из 205 428 обращений, связанных с нарушениями прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами - 53,1% (I полугодие 2003 г. - 56,3%). Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении - 10,1% (I полугодие 2003 г. - 11,0%), третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС - 9,1% (I полугодие 2003 г. - 8,7%).

В структуре обоснованных обращений обращения по вопросам санитарно-гигиенического состояния ЛПУ составили 84,7% (I полугодие 2003 г. - 66,6%), по лекарственному обеспечению - 73,0% (I полугодие 2003 г. - 74,3%), по организации работы ЛПУ - 67,8% (I полугодие 2003 г. - 69,2%).

Наибольшее количество обоснованных обращений по вопросам санитарно-гигиенического состояния ЛПУ имело место в федеральных округах: Южном (Чеченской Республике), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге), Сибирском (Кемеровской обл.), по лекарственному обеспечению - в федеральных округах: Центральном (г. Москве), Приволжском (Саратовской обл.), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге), по организации работы ПУ - Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге), Центральном (г. Москве), Сибирском (Кемеровской обл.).

В I полугодии 2004 г. в сравнении с I полугодием 2003 г. количество обращений в территориальные фонды ОМС, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан в связи с некачественным оказанием медицинской помощи осталось на уровне предыдущего периода (3544 - I полугодие 2004 г., 3565 - I полугодие 2003 г.).

Наибольшее количество обоснованных обращений по вопросам некачественного оказания медицинской помощи в федеральных округах: Центральном (г. Москве), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге), Сибирском (Кемеровской обл.).

Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО в I полугодии 2004 г., связанных с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями), представлены в приложении 1.

В I полугодии 2004 г. практика досудебной защиты прав граждан проводилась в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре, Сарове.

Из 68 591 обоснованного обращения, разрешенного в досудебном порядке, 67,4% случаев рассмотрены СМО и 32,6% территориальными фондами ОМС, при этом удовлетворено 65 168 обращений (95%), в т.ч. 11 705 с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 16 596 352 руб., или в среднем 1417,9 руб. на один случай (в I полугодии 2003 г. сумма возмещения - 11 381 326 руб., или в среднем 1084,2 руб. на один случай).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением, явились: обеспечение граждан страховыми медицинскими полисами ОМС, ущемление прав граждан на выбор ЛПУ в системе ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, взимание денежных средств за медпомощь по ОМС, качество медицинской помощи.

Вместе с тем споры, возникшие при оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.

В целом по Российской Федерации в I полугодии 2004 г. в производстве находилось 423 судебных дела. Рассмотрено 141 судебное дело, из них 89 судебных исков удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 1 652 363,2 руб., или в среднем 18 565,9 руб. на 1 иск (I полугодие 2003 г. - 951515,3 руб., в среднем - 13 992,8 руб. на 1 иск).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении.

Обратившиеся за защитой прав граждан в судебном порядке:

Судебные иски поданы:	I полугодие 2003 г.		I полугодие 2004 г.
	абс.	%	абс.	%
Пациент	135	86,0	110	78,0
ТФ ОМС	9	5,7	11	7,8
СМО	4	2,5	14	9,9
Страхователь	0	0,0	0	0,0
Другие	9	5,8	6	4,3
Всего	157	100	141	100

Количество судебных исков в I полугодии 2004 г. снизилось в сравнении с I полугодием 2003 г. за счет обращений пациентов, в то время как количество исков, предъявленных ТФ ОМС и СМО, увеличилось.

Структура удовлетворенных судебных исков и сумма возмещения:

Судебные иски поданы:	Количество удовлетворенных судебных исков	Сумма возмещения по удовлетворенным искам (руб.)
Пациент	68	1507808,2
ТФ ОМС	10	61435,2
СМО	8	67707,5
Страхователь	-	-
Другие	3	15412,3
Всего	89	1652363,2

Контроль качества медицинской помощи проводился в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре, Сарове.

В I полугодии 2004 г. по сравнению с I полугодием 2003 г. количество экспертиз, проведенных штатными специалистами территориальных фондов ОМС - увеличилось с 43,6% до 66,8%, штатными специалистами СМО - с 67,4% до 76,5%.

Количество экспертиз, проведенных внештатными специалистами территориальных фондов МС в I полугодии 2004 г. по сравнению с I полугодием 2003 г., уменьшилось с 56,4% до 33,2%, внештатными специалистами СМО - 32,6% до 23,5%.

Участие специалистов территориальных фондов ОМС и СМО в проведении ЭКМП:

N п/п	Проведение ЭКМП	I полугодие 2003 г., %	I полугодие 2004 г., %
11	Проведение ЭКМП ТФ ОМС
	всего, в т.ч.:	21,9	14,6
11.1	штатными специалистами	43,6	66,8
11.2	внештатными специалистами	56,4	33,2
2.2	Проведение ЭКМП СМО
	всего, в т.ч.:	78,1	85,4
12.1	штатными специалистами	67,4	76,5
22.2	внештатными специалистами	32,6	23,5

В целом по Российской Федерации в I полугодии 2004 г. проведено 3,2 млн экспертиз качества медицинской помощи (в 75,1% их провели штатные эксперты, в 24,9% - внештатные эксперты) и 19,3 млн медико-экономических экспертиз законченных случаев (в 58,4% случаях проведено СМО, в 41,6% - ТФ ОМС). При этом количество экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз увеличилось в 1,2 раза.

Составляющими вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС.

В I полугодии 2004 г. в сравнении с аналогичным периодом 2003 г. несколько снизился удельный вес повторных экспертиз. Плановые, в том числе целевые, экспертизы возросли по сравнению с предыдущим периодом.

Структура экспертизы качества медицинской помощи:

Виды ЭКМП	I полугодие 2003 г., %	I полугодие 2004 г., %
Плановые (в т.ч. целевые)	98,9	99,0
По обращениям застрахованных	0,6	0,5
Повторные, из них:	0,5	0,4
при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП	11,3	12,2

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в I полугодии 2004 года из 3,2 млн экспертиз КМП было выявлено около 1,2 млн нарушений, или 2,6 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.

Основными нарушениями при оказании медицинской помощи являются: завышение объемов медицинской помощи, действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи, в т.ч. отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения, медицинская помощь ненадлежащего качества.

Структура основных нарушений, допущенных при оказании застрахованным медицинской помощи:

Основные нарушения	I полугодие 2003 г., %	I полугодие 2004 г., %
Медицинская помощь ненадлежащего качества	33,8	23,3
Завышение объема медицинской помощи	23,4	36,5
Действия, препятствующие оценке КМП, в т.ч. отсутствие мед. документации или нарушения ее ведения	23,5	26,6

В структуре основных видов нарушений удельный вес медицинской помощи ненадлежащего качества в I полугодии 2004 г. в сравнении с I полугодием 2003 г. снизился с 33,8% до 23,3%, действия, препятствующие оценке КМП, увеличились с 23,5% до 26,6%.

В отчетном периоде территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 19,3 млн медико-экономических экспертиз законченных случаев.

Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз:

Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ	I полугодие 2003 г., %	I полугодие 2004 г., %
Нарушения порядка оформления реестров	9,3	64,7
Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока	12,1	3,6
Пребывание в стационаре более 60% установленного срока	24,9	2,4
Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги	10,9	12,7
Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	10,4	13,6
Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате медицинского учреждения	2,1	2,9
Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении, не работающем в системе ОМС	0,2	0,1

В I полугодии 2004 г. по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, из-за частичной или полной неоплаты счетов, лечебно-профилактическим учреждениям недоплачено 1,4 млрд руб., что в 1,5 раза больше, чем в I полугодии 2003 г. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 24,0% (I полугодие 2003 г. - 28,4%), по результатам МЭЭ - 76,0% (I полугодие 2003 г. - 71,6%).

В среднем по Российской Федерации в расчете на 10 000 населения в I полугодии 2004 г. по результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено 99 592,7 руб.

В I полугодии 2004 г. в 3 субъектах Российской Федерации: Таймырском, Эвенкийском автономных округах, Тверской области меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не применялись.

Использование недоплаченных средств по результатам ЭКМП и МЭЭ:

Направления использования	I полугодие 2003 г., %	I полугодие 2004 г., %
На устранение причин ненадлежащего оказания медпомощи	14,6	11,0
В резерв оплаты медицинских услуг	80,7	84,7
На ведение дела	2,9	2,7
На другие цели	1,8	1,6

Из удержанных средств, направленных на устранение причин ненадлежащего качества медицинских услуг, 86,0% используются на улучшение условий оказания медпомощи, 8,0% - на повышение квалификации медперсонала, 5,5% - на внедрение новых технологий, 0,5% - на совершенствование нормативно-методической документации.

В среднем по Российской Федерации от общей суммы финансовых средств недоплаченных медицинским учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (% от суммы удержанных средств, и остатка средств, удержанных с медучреждений на начало отчетного периода), использовано 93,8% средств. Вместе с тем в Ханты-Мансийском автономном округе - 10,8%, Республике Башкортостан - 36,0%, Томской обл. - 50,9%, Республике Ингушетии - 51,9%.

Возмещение затрат на медицинскую
помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате
противоправных действий юридических и физических лиц

Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись в 57 субъектах Российской Федерации (I полугодие 2003 г. в 49 субъектах Российской Федерации).

Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в I полугодии 2004 г. по возмещению затрат предъявлено 4474 регрессных иска. На момент представления отчетной формы сумма возмещения по предъявленным искам составила 8 845 772 руб. (I полугодие 2003 г. - 6 050 235 руб.).

Данные о применении регрессных исков представлены в приложении 2.

Выводы о состоянии защиты прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования
в Российской Федерации в I полугодии 2004 года

Работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре и Сарове.

Численность специалистов, осуществляющих деятельность по защите прав граждан, увеличилась в сравнении с аналогичным периодом прошлого года, в основном это внештатные специалисты, удельный вес которых составляет 75,3% от общего числа.

Более половины всех обращений граждан составляют консультации. Среди обращений, связанных с нарушением прав граждан, по-прежнему превалируют обращения, связанные с обеспечением страховыми медицинскими полисами и недостатками в лекарственном обеспечении.

В целом удельный вес обоснованных обращений снизился, в их структуре преобладают обращения граждан, связанные с недостаточно четкой организацией работы ЛПУ, в т.ч. по лекарственному обеспечению.

Меры финансового воздействия по результатам ЭКМП и МЭЭ не применялись в 3 субъектах Российской Федерации.

Удельный вес удовлетворенных обращений, разрешенных в досудебном порядке, составляет 95%.

Приложение 1

Обращения граждан в территориальные фонды ОМС
и страховые медицинские организации в I полугодии 2004 года, связанные
с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями)

Причины обращений	Число обращений		Из них признано обоснованными
	абс.	в % к итогу	абс.	% от числа обращений по данной причине (гр. 4 к гр. 2)
Число обращений о нарушении прав граждан - ВСЕГО В том числе:	205428	100,0	68591	33,4
- обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС	109090	53,1	28075	25,7
- выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС - всего, в т.ч. на федеральном уровне на территориальном уровне	18710 2970 15740	9,1 1,4 7,7	10094 1202 8892	53,9 40,5 56,5
- выбор врача	1117	0,5	531	47,5
- организация работы ЛПУ	4131	2,0	2804	67,8
- санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ	347	0,2	294	84,7
- этика и деонтология медицинских работников	775	0,4	376	48,5
- качество медицинской помощи	3544	1,7	1915	54,0
- лекарственное обеспечение - всего из них: - в стационаре - лиц, имеющих льготы	20742 16246 4496	10,1 7,9 2,2	15140 13625 1515	73,0 84,0 33,6
- отказ в оказании медицинской помощи по ОМС - всего из них: - на территории страхования - вне территории страхования	3151 2107 1044	1,5 1,0 0,5	2102 1379 723	66,7 65,4 69,2
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС - всего из них: - на территории страхования - вне территории страхования	13274 11060 2214	6,5 5,4 1,1	5982 5185 797	45,0 46,8 35,9
Взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС	2295	1,1	260	11,3
- прочие причины	21309	10,4	1018	4,7
- просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи	6943	3,4	-	-

Приложение 2

Применение регрессных исков в I полугодии 2004 г.

NN	Наименование субъекта Российской Федерации	Кол-во регрессных исков	Сумма полученных финансовых средств (руб.)
			абс.	на 10 000 насел
1	2	3	4	5
1.	Кемеровская область	632	336014	1169.93
2.	Мурманская область	515	459187	5218.03
3.	Пермская область	273	1244287	4683.76
4.	Ростовская область	269	1048495	2401.72
5.	Республика Дагестан	258	145692	559.92
6.	Хабаровский край	230	1310719	9185.14
7.	г. Москва	188	212557	204.55
8.	Амурская область	145	99828	1116.01
9.	Нижегородская область	143	93783	276,51
10.	Республика Коми	128	215061	2138.42
11.	Республика Удмуртия	112	120073	769.60
12.	Свердловская область	107	160850	361.62
13.	Омская область	94	154482	750.46
14.	Тюменская область	94	343698	2606.73
15.	Волгоградская область	87	208841	781.27
16.	Республика Татарстан	87	158825	420.96
17.	Коми-Пермяцкий А.О.	79	128128	9533.36
18.	Республика Башкортостан	75	189062	461.99
19.	Красноярский край	71	176145	610.53
20.	Ленинградская область	61	52187	314.40
21.	Ивановская область	58	39346	348.25
22.	Псковская область	52	109293	1461.92
23.	Томская область	51	500	4.80
24.	Еврейская А.О.	50	49726	2619.89
25.	Приморский край	45	202634	987.83
26.	Алтайский край	44	220807	854.72
27.	Тверская область	42	50701	351.19
28.	Орловская область	39	24827	292.08
29.	Республика Хакасия	33	51059	940.82
30.	Краснодарский край	30	35890	70.29
31.	Калужская область	29	57582	559.70
32.	Смоленская область	28	36014	348.84
33.	Иркутская область	26	156597	645.41
34.	Чувашская Республика	25	17261	132.27
35.	Воронежская область	25	20093	85.37
36.	Московская область	25	128608	194.21
37.	Республика Марий Эл	23	12800	177.31
38.	Владимирская область	23	36255
39.	Вологодская область	18	96650	769.75
40.	Самарская область	15	27971	86.93
41.	Камчатская область	15	187385	5671.46
42.	Республика Саха (Якутия)	15	102694	1082.12
43.	Республика Алтай	15	11208	551.57
44.	Челябинская область	13	15248	42.67
45.	Белгородская область	13	42084	278.13
46.	Республика Калмыкия	12	8290	285.27
47.	Республика Адыгея	12	67240	1510.33
48.	Рязанская область	10	16214	134.20
49.	Тульская область	9	7396	44.97
50.	Курская область	8	40932	337.02
51.	Костромская область	7	32371	446.12
52.	Нижегородская область г. Саров	6	29243	3338.24
53.	Карач.-Черкес. Республика	4	26699	611.52
54.	Республика Тыва	3	22737	741.83
55.	Архангельская область	1	218	1.71
56	Кабардино-Балкарская Респ.	1	-	-
57.	Республика Ингушетия	1	3289	69.15
	Итого	44