Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2016 г. N 14АП-7302/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31 января 2017 г. N Ф07-12901/16 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Вологда

30 сентября 2016 г.

Дело N А05-2828/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 27 сентября 2016 года.

В полном объёме постановление изготовлено 30 сентября 2016 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Моисеевой И.Н., судей Рогатенко Л.Н. и Холминова А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Власовой А.Н.

при участии от истца Ерохина С.В. по доверенности от 01.02.2016, от ответчика Неуступова К.М. по доверенности от 30.06.2016 N 160 (до перерыва), от третьего лица Попова С.В. по доверенности от 10.12.2014 (до перерыва),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 04 июля 2016 года по делу N А05-2828/2016 (судья Сметанин К.А.),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО на Воскресенской" (место нахождения: 163046, г. Архангельск, ул. Воскресенская, дом 87, корп. 2; ОГРН 1142901003838, ИНН 2901247092; далее - ООО "Центр ЭКО на Воскресенской") обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16; ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании 1 372 238 руб. 38 коп., в том числе 1 357 308 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в ноябре-декабре 2015 года, и 14 930 руб. 38 коп. пени.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 04 июля 2016 года с АО "СК "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Центр ЭКО на Воскресенской" взыскано 1 372 238 руб. 38 коп., в том числе 1 357 308 руб. задолженности и 14 930 руб. 38 коп. пени, а также 26 722 руб. расходов по госпошлине.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" с решением суда не согласилось и обратилось с жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить, по делу принять новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на отсутствие в материалах дела достаточных, относимых и допустимых доказательств, подтверждающих факт оказания медицинской помощи в рамках заключенного сторонами договора. Заявляет о том, что судом в нарушение норм процессуального законодательства не исследовался вопрос об обоснованности превышения истцом объемов, а также не дано правовой оценки доводам ответчика о наличии в действиях истца злоупотребления правом. Обращает особое внимание на то, что правовая позиция ответчика согласуется с позицией судов по делу N А55-16562/2014.

Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед", присутствовавший в судебном заседании до перерыва, доводы жалобы поддержал.

ООО "Центр ЭКО на Воскресенской" в отзыве доводы жалобы не признало, просит решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Фонд в отзыве и представитель, присутствовавший в заседании до перерыва, поддержали доводы жалобы.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключён договор N 04-01/15-08 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - договор), по которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Договор в соответствии с пунктом 9 действует до 31.12.2015.

В соответствии с пунктом 10 действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В 2015 году истцом были выполнены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец выставил ответчику счет от 30.11.2015 N 25 (за ноябрь 2015 года) на сумму 226 218 руб. (2 процедуры ЭКО) и счет от 31.12.2015 N 27 (за декабрь 2015 года) на сумму 1 131 090 руб. (10 процедур ЭКО).

Поскольку ответчик указанные счета не оплатил, истец обратился в суд с настоящим иском.

Судом первой инстанции вынесено решение об удовлетворении заявленных требований.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований не согласиться с принятым судебным актом.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

При разрешении спора суд правильно определил правоотношения сторон как основанные на договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Факт оказания ООО "Центр ЭКО на Воскресенской" спорных медицинских услуг подтверждается материалами дела.

В материалы дела истцом представлены документы: направление для проведения процедуры ЭКО, сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО, оформленные в соответствии с приложением N 2 к письму МЗ РФ от 28.02.2013 N 15-4/10/2-1326, подтверждающие фактическое оказание истцом медицинской помощи ЭКО по спорным 12 случаям.

Представленные документы суд первой инстанции признал надлежащими и достаточными для подтверждения факта оказания медицинской помощи.

Факт направления к ответчику застрахованных лиц для проведения процедуры ЭКО по спорным 12 случаям представители ответчика и третьего лица не отрицали.

Документы, представленные истцом в подтверждение оказания процедуры ЭКО по данным случаям, представители ответчика и третьего лица не оспаривали, о фальсификации представленных истцом документов не заявляли.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно признал представленные истцом документы надлежащими и достаточными доказательствами, подтверждающими факты оказания медицинской помощи по спорным случаям.

При рассмотрении апелляционной жалобы представители ответчика и третьего лица подтвердили, что никто из 12 застрахованных лиц, которым были выданы спорные направления на процедуру ЭКО, ни к ответчику, ни к третьему лицу с заявлениями о неоказании услуги истцом или о некачественном ее оказании не обращался.

Тот факт, что в материалы дела не представлена первичная медицинская документация (медицинские карты), не может служить основанием для отказа в иске при доказанности факта оказания услуг.

Представители ответчика и третьего лица в суде первой инстанции не заявляли ходатайств об истребовании у истца первичной медицинской документации.

Кроме того, как правильно отметил суд первой инстанции, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н Правила (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены.

Апелляционный суд считает, что ссылки подателя жалобы на превышение истцом определенных объемов медицинской помощи, также не являются основанием для отказа в иске.

Как следует из части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Пунктами 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Как следует из отзыва на исковое заявление ответчика, объемы медицинской помощи, установленные истцу на 2015 год, дважды корректировались: 13.04.2015 и 30.06.2015.

Материалы дела свидетельствуют, что истец с сентября 2015 года неоднократно уведомлял третье лицо и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Архангельской области об увеличении количества обращающихся к нему пациентов для проведения процедуры ЭКО, и в этой связи просил об увеличении объемов медицинской помощи, подлежащие оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования (письма от 03.09.2015 N 1311, от 21.10.2015 N 1-2110, от 05.11.2015 N 1-2111, от 05.11.2015 N 1-2112).

Третье лицо на данные обращения истца не ответило.

Поскольку объемы медицинской помощи, установленные истцу на 2015 год, дважды корректировались, Министерство здравоохранения Архангельской области несмотря на исчерпание объемов медицинской помощи, установленных истцу, продолжало выдавать направления для проведения процедуры ЭКО именно у истца, истец мог добросовестно надеяться, что в этой ситуации объемы медицинской помощи будут ему вновь скорректированы.

Поэтому довод ответчика о злоупотреблении истцом своими правами апелляционная инстанция признает несостоятельными.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Между тем, основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

Ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС являются территориальные фонды и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

Между тем, поведение третьего лица в спорной ситуации нельзя признать добросовестным. Зная, что объемы медицинской помощи по процедуре ЭКО, установленные истцу, исчерпаны, Министерство здравоохранения Архангельской области продолжает выдавать направления для проведения процедуры ЭКО именно у истца, третье лицо на многократные обращения истца не отреагировало, никаких мер по разрешению создающейся ситуации не предприняло.

Вместе с тем, как правильно указал суд первой инстанции, поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включённое в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, истец был не вправе отказать в проведении процедуры ЭКО по спорным 12 случаям.

Доводы ответчика о том, что истец мог поставить данных застрахованных лиц в очередь и провести процедуру ЭКО в 2016 году, апелляционная инстанция не принимает.

Статьей 7 "Условия оказания медицинской помощи в дневных стационаров всех типов" Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Постановление Правительства Архангельской области от 14.10.2014 N 430-пп (далее - Территориальная программа Архангельской области), предусмотрено, что допускается наличие очередности и ожидания на госпитализацию в дневной стационар (а спорная процедура проводится именно в дневном стационаре) до одного месяца с регистрацией в листе ожидания.

То есть никаких оснований для перенесения процедур ЭКО по спорным случаям на 2016 год у истца не имелось. Тот факт, что истец по нескольким случаям допустил превышение ожидания, установленного программой, не является основанием для иного вывода.

Ссылки подателя жалобы на письмо Министерства здравоохранения Архангельской области от 18.11.20015 N 01-01-14/д-2328 как на основание переноса процедур на 2016 год, апелляционная инстанция не принимает. Данное письмо не является законом или подзаконным актом. Кроме того, в нем не содержится никаких указаний о переносе процедур.

Указание ответчиком на позиции судов по делу N А55-16562/2014 апелляционная инстанция отклоняет, поскольку обстоятельства указанного дела и настоящего дела различны. Как следует из судебных актов по делу N А55-16562/2014 Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год было предусмотрено наличие очередности сроком до 12 месяцев. При указанных обстоятельствах суды пришли к выводу о том, что медицинскую помощь сверх объемов, предусмотренных договором на 2012 год, следует оказывать в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год, перенеся ее оказание в соответствии с очередностью на другой период.

Как указано выше наличия такой очередности Территориальная программа Архангельской области не предусматривает.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2013 году медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Как правильно указал суд первой инстанции, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Суд первой инстанции правильно указал, что ответчик не представил доказательства того, что обращался к третьему лицу за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ.

Довод ответчика и третьего лица о том, что оснований для оплаты спорного объёма медицинской помощи за счёт средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имелось, признается суд признал несостоятельным. Ответчик оспаривает данный вывод.

Вместе с тем, вопрос о том за счет каких средств фонда ОМС третье лицо будет компенсировать ответчику взысканные судом в пользу истца денежные средства, находится вне рамок настоящего спора.

Действие Территориальной программы Архангельской области распространяется на период с 1 января 2015 года по 31 декабря 2017 года. Договором, заключенным между истцом и ответчиком, предусмотрена пролонгация его на следующий год, сведений о его прекращении в материалах дела нет. Следовательно, отношения между лицами, участвующими в деле, являются длящимися. Доказательств того, что в рамках этих отношений невозможно решить вопрос о компенсации третьим лицом ответчику взысканной по настоящему делу денежной суммы, в материалах дела не имеется.

Дело рассмотрено судом первой инстанции без нарушения норм материального и процессуального права, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам. Основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 04 июля 2016 года по делу N А05-2828/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.Н. Моисеева

Судьи

Л.Н. Рогатенко А.А. Холминов