Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 12 апреля 2004 г. N КГ-А41/2347-04 Медицинская помощь гражданам, проживающим в Московской области и работающим в Москве, должна быть оплачена МГФОМС, поскольку организации и предприятия_ являются страхователями_ и уплачивают страховые взносы в составе ЕСН в МГФОМС (извлечение)

Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа
от 12 апреля 2004 г. N КГ-А41/2347-04
(извлечение)

ГАРАНТ:

По данному делу см. также постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 29 ноября 2004 г. N КГ-А41/10782-04-П

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратился с иском в Арбитражный суд Московской области к Московскому областному ФОМС о взыскании 135.716.470 рублей задолженности по оплате счетов, предъявленных истцом по договору от 23.05.95.

Решением от 30.09.03, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 20.02.04, иск удовлетворен частично, с ответчика взыскано 126.887.810 рублей 05 копеек.

При этом суд первой и апелляционной инстанции исходил из того, что истцом оплачивалась медицинская помощь, оказанная жителям Московской области, в связи с чем стоимость оплаченных услуг подлежит возмещению за счет ответчика.

В удовлетворении остальной части требований отказано в связи с частичной оплатой долга ответчиком.

Ответчик в кассационной жалобе просит состоявшиеся судебные акты отменить, как принятых с нарушением норм материального и процессуального права, и направить дело на новое рассмотрение, указывая на нарушение Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

Истец, напротив, просит оставить решение и постановление без изменения, ссылаясь на то, что оплата медицинских услуг осуществляется за счет ФОМС, на территории которого застрахован гражданин и которым выдан полис ОМС.

Проверив законность обжалованных судебных актов (статьи 284, 286 АПК РФ), заслушав представителей сторон, поддержавших доводы жалобы и возражения по ней, обсудив жалобу, судебная коллегия находит ее подлежащей удовлетворению.

Как установлено судами обеих инстанций при рассмотрении спора по существу, между истцом, ответчиком, Департаментом здравоохранения Москвы и Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области был заключен договор от 23.05.95, предметом которого является взаимодействие сторон в целях обеспечения реализации прав граждан, проживающих в Москве и Московской области на получение медицинской помощи по программам ОМС за пределами постоянного места жительства, при исполнении которого в 2001-2002 годах за ответчиком имеется задолженность, подлежащая взысканию (статья 309 ГК РФ).

Однако, возражая по иску, ответчик ссылался на то, что, предъявляя требования об оплате счетов в досудебном порядке, в акте сверки взаимных расчетов от 03.02.03 (т. 17, л.д. 83-85), истец указывал задолженность ответчика в размере 26.220.230 рублей 63 копейки, признавая обоснованными отказы от оплаты в сумме 119.819.770 рублей 61 копейка.

Судом первой и апелляционной инстанций не выяснено, в связи с чем истец впоследствии принял решение об истребовании полной стоимости оказанных медицинских услуг (статья 71 АПК РФ).

Согласно пункту 7 Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными ФОМС, утвержденной приказом Федерального ФОМС от 23.08.00 N 70, прежде чем осуществить оплату оказанной медицинской помощи, ТФОМС по месту оказания медицинской помощи обязан проверить предъявленный медицинским учреждением реестр и счет.

В этой связи суду первой и апелляционной инстанций необходимо было проверить доводы ответчика о двойной оплате счетов некоторых лечебно-профилактических учреждений: организацией-работодателем гражданина, или лично гражданином, и МГФОМС.

Также не получили оценки доводы ответчика о том, что организации и предприятия, являются страхователями, и уплачивают страховые взносы в составе ЕСН в МГФОМС, в связи с чем медицинская помощь гражданам, проживающим в Московской области и работающим в Москве, должна быть оплачена МГФОМС (пункт 2 Инструкции).

При рассмотрении спора суд первой и апелляционной инстанций не учел положения письма ФФОМС от 03.03.00 N 1089/30-3и, (л.д. 81, т. 16), разъясняющего порядок оплаты медицинских услуг, оказанных отдельной категории граждан, не исследовал вопрос об оказании медицинских услуг в медицинских учреждениях Минобороны России, МВД России, оплачиваемых за счет соответствующего бюджета, не дал оценки доводам ответчика о том, что между МОФОМС, Минздрав МО, МПС РФ заключено дополнительное соглашение от 17.12.01. об оплате счетов ЛПУ МПС России, в связи с чем они не должны предъявляться к оплате МГФОМС.

Кроме того, не может быть признан обоснованным отказ суда в удовлетворении ходатайства ответчика о проведении медико-экономической, бухгалтерской экспертизы предъявленных к оплате счетов, так как проверка обоснованности их предъявления городскому фонду и их оплаты последним требует специальных познаний (статья 82 АПК РФ), и направлена на подтверждение возражений ответчика (статьи 7-9 АПК РФ).

При таких обстоятельствах выводы судов не соответствуют доказательствам, имеющимся в деле в их взаимосвязи и совокупности.

При новом рассмотрении дела, суду следует учесть изложенное, дать правовую квалификацию договору от 23.05.95, проверить его соответствие закону "О медицинском страховании граждан в РФ", Приказу ФФОМС от 23.08.00 N 70. для чего рассмотреть возможность привлечения к участию в деле ФФОМС, обсудить вопрос о привлечении к участию в деле Департамента и ГУЗАМО, как сторон но договору, обязать стороны произвести сверку расчетов, предложив им заключить мировое соглашение.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 АПК РФ, суд постановил:

Решение от 30.09.03 и постановление от 20.02.04 Арбитражного суда Московской области по делу N А41-К1-6444/03 отменить, дело передать на новое рассмотрение в первую инстанцию того же суда.