Приложение 7. Акт освидетельствования законченной строительством металлической гофрированной трубы

Министерство транспортного                                  Приложение 7

        строительства                                 (к пп. 1.18; 5.96)

_____________________________

 (главное управление, трест)                          Форма N___________

Строительная организация ____

Строительство _______________

_____________________________

        (наименование и

   месторасположение, км, пк)

                                   Акт

      освидетельствования законченной строительством металлической

                           гофрированной трубы

Гор._________________                        "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ____

________________________________________________________________________

                     (фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика ___________________________

________________________________________________________________________

                     (фамилия, и., о., должность)

представителя   авторского  надзора   проектной   организации  (при  его

осуществлении) _________________________________________________________

                     (фамилия, и., о., должность)

произвела освидетельствование законченной  (смонтированной  и засыпанной

грунтом до проектной отметки) трубы, построенной по проекту ____________

________ (чертежи N _____), и в результате освидетельствования элементов

и стыков между ними и проверки технической документации установила:

     1. Данные осмотра элементов и стыков между элементами.

Номера звеньев, считая от входного оголовка	Характеристика состояния элемента (величина измеренного диаметра по вертикали и по горизонтали и т.д.)	Примечание (марка элемента, дата изготовления и т.д.)

2. Данные нивелировки лотка трубы (с приложением чертежа профилей лотка)

Номера звеньев, считая от входного оголовка	Отметка лотка для каждого звена у края, ближайшего к входному оголовку	Примечание

Примечание. На чертеже показываются профиль по проекту с учетом заданного строительного подъема, фактические профили до и после засыпки.

3. Входное и выходное русла выполнены и укреплены по проекту ___________

(чертежи N ___________) со следующими отступлениями ___________________.

4. Откосы насыпи у входного и выходного оголовков укреплены ____________

по проекту ____________ (чертежи N ________) со следующими отступлениями

__________________

5. У входного и выходного оголовков устроены ___________________________

________________________________________________________________________

лестницы.

                           Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом,  стандартами,  строительными

нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.  Предъявленные  к

приемке работы по сооружению трубы принять с оценкой качества _________.

Приложения.

1. Чертежи с профилями лотка трубы.

2. Акты на скрытые работы и ответственные конструкции.

            Представитель строительно-

            монтажной организации       _______________________

                                                (подпись)

            Представитель технического

            надзора заказчика           _______________________

                                                (подпись)

            Представитель авторского

            надзора проектной организации

            (при его осуществлении)     _______________________

                                                (подпись)

Примечание. Особое внимание уделяется контролю качества выполнения укрепительных работ на входе и выходе; состоянию продольного профиля лотка трубы; состоянию защитных покрытий (основного и дополнительного); величине деформаций поперечного сечения трубы.