Приложение 3. Акт промежуточной приемки смонтированной металлической трубы и устройства оголовков

Министерство транспортного                                  Приложение 3

        строительства                                 (к пп. 1.18; 5.45)

_____________________________

 (главное управление, трест)                          Форма N___________

Строительная организация ____

Строительство _______________

_____________________________

        (наименование и

   месторасположение, км, пк)

                                   Акт

         промежуточной приемки смонтированной металлической трубы

                         и устройства оголовков

Гор._________________                        "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ____

________________________________________________________________________

                    (фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика ___________________________

________________________________________________________________________

                    (фамилия, и., о., должность)

произвела  осмотр  выполненных  работ  и   составила   настоящий  акт  о

нижеследующем: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи N_____________________________________________, разработанные

________________________________________________________________________

                   (наименование проектной организации)

с нанесенными  на  них  всеми  отклонениями от  проекта,  допущенными  в

процессе строительства и согласованными проектной организацией.

2. Журнал работ N ______________________

3. Журнал N ________________ авторского надзора.

4. Журнал ______________________________________________________________

                   (указать номер и наименование, например,

________________________________________________________________________

                          журнал N 2 монтажных работ)

5. Акты приемки и проверки предшествующих работ ________________________

________________________________________________________________________

                      (указать номер и наименование)

6. Паспорт N________ на сборные бетонные, железобетонные изделия (партия

изделий).

7. Паспорт N_____ на металлические конструкции, примененные при монтаже.

8. Данные нивелировки продольного профиля трубы от репера N ___________,

отметка которого ________________________ (в отметках, принятых в акте),

и результаты замеров горизонтальных и вертикальных диаметров трубы _____

________________________________________________________________________

9. Документы лабораторных анализов и испытаний при монтаже  (контрольных

бетонных образцов, сварных соединений, раствора) _______________________

________________________________________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                (наименование смонтированной конструкции)

установила:

     1.  Отдельные  элементы  конструкции  и  вся  конструкция    в целом

установлены правильно  в  пределах  отклонений  от  проекта,  допускаемых

действующими СНиП (схематический чертеж положения конструкции в  плане  и

по отметкам приведен в приложении N_____ к акту).

     2. Монтажные  соединения  в  узлах  и  стыках  N______   выполнены в

соответствии с  проектом,  требованиями  действующих  СНиП  и   приняты с

оформлением результатов приемки следующими документами _________________

     3. Средняя прочность бетона ________ серий образцов в возрасте дней,

изготовленных  из  рабочей  бетонной  смеси   железобетонной   (бетонной)

конструкции, составляет ______ кгс/см2  при  проектной  прочности  бетона

________ кгс/см2.

     4. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции _______

_________________________________________________________________________

    (указать качество элементов по данным внешнего осмотра - наличие

_________________________________________________________________________

     дефектов, плотность примыкания элементов конструкций к опорным

_________________________________________________________________________

  поверхностям, друг к другу, наличие протекторов электрозащиты и т.п.)

                            Решение комиссии

     Работы   выполнены   в   соответствии   с   проектом,   стандартами,

строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

     Предъявленные  к  приемке  работы  по  монтажу  трубы  и  устройству

оголовков приняты с оценкой качества _______________________.

     На  основании  изложенного   разрешается   производить     работы по

устройству дополнительного защитного покрытия трубы.

     Приложения:

     1. Схематический чертеж положения смонтированной конструкции в плане

и по отметкам с привязкой к осям сооружения  по  данным  инструментальной

съемки от "___"______ 20__ г.

     2. Сводная ведомость N_________ результатов  испытания  контрольных

бетонных образцов.

            Представитель строительно-

            монтажной организации       _______________________

                                                (подпись)

            Представитель технического

            надзора заказчика           _______________________

                                                (подпись)

Примечания. 1. Акт по настоящей форме составляется при приемке смонтированных стальных (тела трубы), железобетонных и бетонных конструкций (противофильтрационных экранов, оголовков и др.).

2. Особое внимание уделяется проверке правильности нахлеста листов в продольных стыках; по концам элементов, находящимся внутри трубы, во втором от кромки листа ряду продольного стыка не должно быть болтов на наружных гребнях волн.

3. Перечень предъявляемых документов уточняется комиссией в зависимости от характера принимаемой конструкции.

4. Приемка стальных конструкций производится до нанесения на них дополнительных защитных покрытий, кроме случаев поступления элементов с нанесенным на заводе покрытием.

5. Для трубы под двухпутную электрифицированную постоянным током железную дорогу прилагаются паспорта протекторов электрозащиты.