Приложение 5. Акт освидетельствования засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой)

Министерство транспортного                                  Приложение 5

        строительства                           (к пп. 1.18; 5.80; 5.84)

_____________________________

 (главное управление, трест)                          Форма N___________

Строительная организация ____

Строительство _______________

_____________________________

        (наименование и

   месторасположение, км, пк)

                                   Акт

     освидетельствования засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой)

Гор._________________                        "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ____

________________________________________________________________________

                   (фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика ___________________________

                                            (фамилия, и., о., должность)

произвела осмотр в натуре  засыпки  трубы (на высоту 0,5 м над трубой) и

составила настоящий акт о нижеследующем: _______________________________

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи N ____________, разработанные _______________________________

                                    (наименование проектной организации)

с нанесенными на них отклонениями, согласованными ______________________

"__"___________ 20__ г. N _____________

2. Журнал работ N ________________________

3. Журнал авторского надзора N __________________

4. Данные о грунтах засыпки ____________________________________________

5. Результаты нивелировки ______________________________________________

Комиссия,  ознакомившись   с   предъявленными   документами  и  проверив

выполненные работы, установила:

1. Отметка естественной поверхности грунта основания насыпи по оси трубы

________________________________________________________________________

2. Засыпка трубы произведена до отметки ________________________________

при проектной отметке __________________________________________________

3. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (см. приложение 1  к настоящему

акту).

4. Нивелировка произведена от репера N________________, отметка которого

______________ (в отметках, принятых в проекте).

5. Засыпка выполнена ___________________________________________________

                                 (способ и порядок отсыпки)

6. Уплотнение грунта засыпки производилось _____________________________

                                             (тип уплотняющей машины)

слоями толщиной _________________ см, достигнутый коэффициент уплотнения

(в местах согласно п. 5.80 ВСН 176-78) _________________________________

объемная масса т/м3.

7. Род грунта, примененного для засыпки ________________________________

8. Интенсивность отсыпки _______________________________________________

                               (дата начала и окончания отсыпки)

9. Водоотводные сооружения (кюветы, нагорные канавы) выполнены _________

______________ (по проекту или с отступлениями).

                           Ре