Приложение 6. Форма опросного листа (анкеты) пользователя

Приложение 6

Форма опросного лист# (анкеты) пользователя

Уважаемые жильцы!

Администрацией планируется в вашем доме улучшить работу системы отопления и горячего водоснабжения.

Просим вас оказать содействие в проведении обследования вашего дома и заполнить настоящую анкету.

Номер квартиры указывать не требуется, анкета является анонимной.

Ваши ответы помогут улучшить теплоснабжение в вашем доме уже в будущем году, а впоследствии постепенно решить эту проблему и для других домов.

Анкету просьба передать в__________________________________________

1	Количество комнат в вашей квартире	/-\ | | \-/
2	Этаж	/-\ | | \-/
3	Количество постоянно проживающих	/-\ /-\ | | | | \-/ \-/
4	/-\ /-\ /-\ Домашние животные: кошка | | собака | | другое | | \-/ \-/ \-/
5	Фактическая температура воздуха в квартире зимой	...°С
6	Желаемая вами температура воздуха в квартире зимой	...°С
7	Используете ли вы дополнительные меры для повышения температуры воздуха зимой:
	заклейка притворов окон	ДА НЕТ
	включение электроотопительных приборов	ДА НЕТ
	увеличение числа секций отопительных батарей	ДА НЕТ
	обогрев газовой плитой	ДА НЕТ
	наполнение ванны горячей водой для отопления: /-\ /-\ /-\ часто | | иногда | | никогда | | \-/ \-/ \-/
	другое (напишите)
8	Хорошо ли работает система вытяжной вентиляции из кухни, ванной, туалета	ДА НЕТ
9	Курят ли в вашей семье	ДА НЕТ
10	Часто ли вы пользуетесь форточками зимой для проветривания квартиры: /-\ /-\ постоянно | | преимущественно ночью во время сна | | \-/ \-/ /-\ для проветривания после приготовления пищи, курения | | /-\ /-\ \-/ очень редко | | никогда | | \-/ \-/
11	Бывают ли случаи, когда вашу квартиру перетапливают: /-\ /-\ /-\ /-\ иногда осенью | | иногда весной | | никогда | | другое | | \-/ \-/ \-/ \-/
12	Пользуетесь ли вы кранами на отопительных приборах для регулирования отопления: /-\ /-\ /-\ /-\ часто | | иногда | | никогда | | это невозможно | | \-/ \-/ \-/ \-/
13	Много ли у вас в квартире электрических приборов, которыми вы обычно пользуетесь: /-\ /-\ /-\ /-\ телевизор| | радиоприемник| | магнитофон| |электрочайник| | \-/ /-\ \-/ /-\ \-/ /-\ \-//-\ стиральная машина | | холодильник | | печь СВЧ | | другое | | \-/ \-/ \-/ \-/
14	Были ли за последние 2 года перерывы зимой: /-\ /-\ в отоплении | | в горячей воде | | \-/ \-/
15	Сколько раз за последний год болели вы и члены вашей семьи заболеваниями, которые вы связываете с низкой температурой воздуха в квартире зимой: /-\ /-\ /-\ не болели | | болели 1-2 раза | | болели | | раз (сколько?) \-/ \-/ \-/
16	/-\ /-\ /-\ Отключают ли у вас горячую воду: весной| | летом | | осенью | | \-/ \-/ \-/
17	/-\ /-\ /-\ Если ДА, то на какой срок: неделя | | 2 недели | | месяц | | /-\ \-/ \-/ \-/ более месяца | | \-/
18	/-\ /-\ Устраивает ли вас температура горячей воды: ДА | | НЕТ | | \-/ \-/
19	/-\ /-\ Устраивает ли вас напор горячей воды: ДА | | НЕТ | | \-/ \-/
20	/-\ Напор горячей воды колеблется в течение суток: утро | | /-\ /-\ \-/ день | | вечер | | \-/ \-/
21	Вы или члены вашей семьи обращались с просьбами или жалобами /-\ /-\ по вопросам: отопления: ДА | | НЕТ | | \-/ \-/ /-\ /-\ горячего водоснабжения: ДА | | НЕТ | | \-/ \-/