Приложение N 4. Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Приложение N 4

               ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ В ОТНОШЕНИИ

                               ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА

                                            Герб

          Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

______________________________________________________________________________________________

                            (наименование территориального органа)

                                  ПРОТОКОЛ N ______________

                  об административном правонарушении в отношении физического

                                     (юридического) лица

"___" _______________________ 200_ г.                          _______________________________

      (дата составления протокола)                              (место составления протокола)

______________________________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

______________________________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, ___________________________________________________________

                                    (место, время и событие административного правонарушения,

______________________________________________________________________________________________

    статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам

                                        1, 2, 3... и т.д.)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

что является административным правонарушением, ответственность за которое

______________________________________________________________________________________________

предусмотрена                                                   Кодекса РФ об административных

                                                                правонарушениях.

______________________________________________________________________________________________

                     (N статьи, статей)

______________________________________________________________________________________________

Сведения   о   лице   в    отношении   которого    возбуждено    дело    об   административном

правонарушении

    (гражданине, должностном лице):

                       Фамилия _______________________________________________________________

    Имя _________________________________________       Отчество _____________________________

Место работы, должность ______________________________________________________________________

                        (для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи свидетельства о

                        государственной регистрации)

Дата рождения _________________________ Место рождения _______________________________________

                 (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________

                                      (название, серия, N, когда и кем выдан)

______________________________________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во                            Ежемесячный

иждивенцев                                 __________ доход               ____________________

Ранее к административной                              КоАП

ответственности по ст.                     __________ РФ          ____________________________

                                                                  (не привлекался, привлекался

                                                                  когда)

Указанные сведения

подтверждаю               ____________________________________________________________________

                                (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

                                            административном правонарушении)

Сведения    о   лице   в   отношении   которого    возбуждено    дело    об   административном

правонарушении

(юридическом лице)  __________________________________________________________________________

             (полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты)

______________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия,  инициалы  руководителя,  телефон,  документ,  подтверждающий  полномочия

законного представителя)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст.                     ___________ КоАП РФ _______________________________

                                                                      (не привлекался,

                                                                     привлекался когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1.

______________________________________________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность                          ____________________________________________________________

                                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

2.

______________________________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, юридический и фактический

                       адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.ст.

25.2, 25.6 КоАП РФ                                                ____________________________

                                                                  (фамилия, инициалы,

                                                                  подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя                                                     ____________________________

(нужное подчеркнуть)                                              (фамилия, инициалы,

                                                                  место работы)

______________________________________________________________________________________________

(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные ст.

25.5. КоАП РФ                                               __________________________________

                                                            (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

о  моем  праве  знакомиться  со  всеми   материалами  дела,  давать  объяснения,  представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться  юридической  помощью  защитника,

обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные  Кодексом

и положения  ст. 51 Конституции РФ, согласно  которой никто не обязан свидетельствовать против

себя самого, своего супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны

______________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого  возбуждено  дело  об  административном

правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения  лица, в отношении которого  возбуждено  дело  об  административном  правонарушении

(физического лица, законного представителя юридического лица)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

                                    __________________________________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и

                                    дата доверенности)

                                    __________________________________________________________

Замечания по протоколу _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела                 __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________    ____________________________________________

(подпись должностного лица, составившего протокол (фамилия, инициалы, подпись, физического лица

______________________________________________    _____________________________________________

с указанием должности, фамилии, инициалов, даты) (законного представителя юридического лица,)

                                                  дата)

Протокол подписать отказался _________________________________________________________________

(делается отметка должностным лицом,  составившим протокол в случае отказа от подписи  лица, в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. ______________________________________     2. _____________________________________________

     (фамилия, инициалы, подпись, дата)                 (фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил ___________________________________

                                                              (фамилия, инициалы, подпись)

"___" _________ 200__ г.