Приложение 4А (обязательное). Акт на тампонаж скважины

Приложение 4А
(обязательное)

                            АКТ

                     НА ТАМПОНАЖ СКВАЖИНЫ

           N ____, выполненной на ___________________________

                                     (наименование объекта)

                                              "___"_____________ 200__ г.

Комиссия в составе:

бурового мастера ________________________________________________________

                       (наименование организации, фамилия, и.о.)

геолога _________________________________________________________________

                  (наименование организации, фамилия, и.о.)

руководителя инженерно-геологическими изысканиями _______________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, фамилия, и.о.)

осмотрела работы, выполненные сменным буровым мастером __________________

                                                          (наименование

_________________________________________________________________________

                          организации, фамилия, и.о.)

и составила акт о нижеследующем:

Начало тампонирования ___________, окончание тампонирования _____________

                        (дата)                                 (дата)

Интервалы глубин скважины, м	Диаметр скважины, мм	Теоретический объем ствола скважины, м3	Наименование грунтов	Материал для тампонирования	Фактический расход материала, м3	Способ уплотнения

     Марка цемента по паспорту ________, срок схватывания при контрольной

проверке на месте бурения скважины __________________(ч). Раствор состава

(цемент/песок) _________ на воде _______ из ______________(источник воды)

в количестве _________(л). Способ загрузки раствора в скважину __________

     Глубина верха столба цементно-песчаного  раствора   до   схватывания

_________м.

     Время ожидания схватывания цементно-песчаного раствора ______(ч): от

________(ч) до ________ (ч) ________ 200__ г.

     Глубина верха столба цементно-песчаного раствора  после  схватывания

________м.

     Величина усадки цементно-песчаного раствора _______м.

     Дополнительные сведения по тампонированию скважин __________________

_________________________________________________________________________

     Решение комиссии:___________________________________________________

     Подписи: