Приложение 2 (рекомендуемое). Рекламационный акт на новую или отремонтированную машину (узел, агрегат)

Приложение 2
(рекомендуемое)

Рекламационный акт на новую или отремонтированную машину (узел, агрегат)

      "_____"_____________19____ г.

      1. Наименование организации потребителя ___________________________

      ___________________________________________________________________

      2. Почтовый адрес _________________________________________________

      3. Железнодорожный адрес __________________________________________

      4. Наименование завода-изготовителя (ремонтного предприятия) ______

      ___________________________________________________________________

      5. Почтовый адрес завода-изготовителя (ремонтного предприятия) ____

      ___________________________________________________________________

      6. Наименование машины (узла, агрегата) ___________________________

      7. Заводской номер и марка машины (узла, агрегата) ________________

      N двигателя _______________________________________________________

      8. Дата выпуска (дата выхода из ___________________________________

                                                   вид ремонта

      _______________________________________): "____"___________19___ г.

         заполняется по данным паспорта

      9. Дата    отгрузки    машины    (узла,    агрегата)   потребителю:

      "__"________19___г.

      10. Дата   получения   машины   (узла,   агрегата)    потребителем:

      "__"________19___г.

      11. Дата начала работы машины (узла, агрегата) у потребителя:

                                                        "__"______19___г.

      12. Описание условий работы _______________________________________

      ___________________________________________________________________

      13. Машина (узел, агрегат)  работает в  сутки _____ ч; в том  числе

      непрерывно ________ ч.

      14. С начала эксплуатации  (после ремонта) и  до момента  выхода из

      строя машина проработала ______ ч.

      15. Данные о лице, обслуживающем машину (машинист ________ разряда)

      ___________________________________________________________________

      а) общий стаж работы ______________________________________________

      б) по обслуживанию двигателя ______________________________________

         по обслуживанию машины _________________________________________

      в) имеет ли права машиниста трактора или водителя _________________

      г) какого класса __________________________________________________

      16. Эксплуатация __________________________________________________

                              наименование машины, агрегата или узла

          прекращена "_____"_____________19____г. по причине

      ___________________________________________________________________

      17. Установлено следующее:

      ___________________________________________________________________

          перечислить неисправности, выявленные до разборки машины,

      ___________________________________________________________________

         агрегата, узла: заполняется заказчиком по заключению комиссии

      18. Производилась ли разборка узла или машин до момента  выхода  из

          строя "____"________19_____г.: ________________________________

                                          указать дату и что разбиралось.

      19. Дефекты, установленные при разборке машины (агрегата, узла) ___

      ___________________________________________________________________

          заполняется заводом-изготовителем или ремонтным предприятием

      20. Прочие замечания по состоянию других узлов машины _____________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      21. Причина преждевременного износа, поломки, аварии по  заключению

          комиссии ______________________________________________________

      22. Отремонтировать _______________________________________________

      23. Машина может быть восстановлена на месте силами потребителя при

          условии    высылки    ему    заводом-изготовителем   (ремонтным

          предприятием)   запасных частей или компенсации затрат на месте

          силами   завода  (ремонтного  предприятия),  только  на  заводе

          (ремонтном предприятии), (ненужное зачеркнуть).

      24. Снятые   детали   отправлены   заводу-изготовителю  (ремонтному

          предприятию)    "____"___________19___г.   почтовой    посылкой

          пассажирской скоростью, квитанция N ___________.

      25. Замечания   или    пожелания    потребителя    по    устранению

          преждевременного  выхода из строя машины, по усовершенствованию

          машины и т. д.

          _______________________________________________________________

      Технический руководитель организации-потребителя __________________

                                                           должность

                                 ________________________________________

                                        подпись, фамилия разборчиво

      Представитель незаинтересованной организации ______________________

                                                         должность

                                 ________________________________________

                                         подпись, фамилия разборчиво

      Машинист-оператор _________________________________________________

                             должность, подпись, фамилия разборчиво

      Представитель завода-изготовителя (ремонтного предприятия)

      ___________________________________________________________________

                     должность, подпись, фамилия разборчиво