Приложение 2. Наряд - допуск на производство работ в охранной зоне магистральных трубопроводов

Приложение 2

         ______________________________________________________

         (наименование управления магистрального нефтепровода)

                              НАРЯД-ДОПУСК

                 НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ

                      МАГИСТРАЛЬНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ

                   от "___" ________________ 19__ г.

Выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование строительной организации)

Руководитель строительного подразделения ________________________________

                                                (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                               отчетство# )

Члены строительного подразделения _______________________________________

_________________________________________________________________________

                              (фамилия)

Особые условия выполнения работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструктаж получил ______________________________________________________

                                       (подписи)

Инструктаж рабочих провел _______________________________________________

                                  (должность, ф.и.о., подпись)

Строительное подразделение ______________________________________________

                                         (наименование)

_________________________________________________________________________

    (допущено к работам в охранной зоне магистрального трубопровода)

_________________________________________________________________________

                           (наименование)

на участке от км до км __________________________________________________

                                       (отметки трассы)

      Меры  безопасности  при  производстве  работ  (указать условия, при

которых  будет  производиться работа,  конкретные меры  предосторожности,

инструкции, которыми необходимо руководствоваться)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________