Приложение 4 (обязательное). Акт об обнаружении взрывоопасных предметов при проверке лома и отходов черных металлов

Приложение 4
Обязательное

_________________________________________________________________________

                        (министерство, ведомство)

_________________________________________________________________________

                    (наименование предприятия-сдатчика)

      Составляется в трех экземплярах.

      Направляется:  один экземпляр - отправителю с копиями его накладной

и  удостоверения  о  взрывобезопасности, второй - техническому инспектору

труда отправителя, а третий - остается на предприятии.

                                                        "Утверждаю"

                                                      Главный инженер

                                                  _______________________

                                                  "___" ________ 19___ г.

                                Акт N ______

                 об обнаружении взрывоопасных предметов

               при проверке лома и отходов черных металлов

                                                  "___" ________ 19___ г.

Отправитель лома и отходов ______________________________________________

Наименование лома и отходов _____________________________________________

Масса ________ тонн

Вагон (автомобиль) N ____________________________________________________

Накладная N _______ дата прибытия "______" 19____ г.

Удостоверение о взрывобезопасности N _______ от "_______" 19____ г.

_________________________________________________________________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

                        (подробно описать каждый взрывоопасный предмет)

Представитель администрации

предприятия-получателя            ____________       ____________________

                                   (подпись)         (инициалы и фамилия)

Пиротехник                        ____________       ____________________

                                   (подпись)         (инициалы и фамилия)