Приложение А (рекомендуемое). Акт периодического технического освидетельствования лифта

Информация об изменениях:

Изменением N 2, утвержденным приказом Росстандарта от 24 февраля 2015 г. N 100-ст, приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 20 апреля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение А
(рекомендуемое)
(с изменениями от 3 ноября 2010 г., 24 февраля 2015 г.)

Акт
периодического технического освидетельствования лифта

"__" ___________ 20__ г.

Мною, специалистом _____________________________________________________,

в присутствии представителя специализированной организации,  предъявившей

лифт, ___________________________________________________________________

                  наименование организации, должность, ФИО

и представителя владельца лифта _________________________________________

                                 наименование организации, должность, ФИО

проведено периодическое техническое освидетельствование  лифта  по ГОСТ Р

53783-2010. Идентификационный номер лифта (peг., зав.) _________________.

Адрес установки: г. ______________, ул. ________________________________,

д. _________, к.(с.) __________________, п. __________________.

Результаты периодического технического освидетельствования лифта

1. Требования к безопасной эксплуатации лифта в период назначенного срока службы (не) соблюдаются.

2. Результаты технического контроля оборудования лифта и установки оборудования лифта положительные (отрицательные).

3. Функционирование лифта (не) соответствует руководству (инструкции) по эксплуатации изготовителя.

4. Устройства безопасности лифта (не) функционируют в соответствии с установленными требованиями.

5. Результаты испытания изоляции электрических цепей и электрооборудования, визуального контроля и измерительного контроля заземления (зануления) оборудования лифта положительные (отрицательные).

6. Результаты испытания сцепления тяговых элементов с канатоведущим шкивом (барабаном трения) и испытания тормозной системы на лифте с электрическим приводом положительные (отрицательные).

7. Результат испытания герметичности гидроцилиндра и трубопровода на лифте с гидравлическим приводом положительный (отрицательный).

8. Выявленные при техническом освидетельствовании дефекты, неисправности, несоответствия приведены в таблицах 1 и 2 настоящего акта.

Таблица 1

Номер результата проверки	Отрицательные результаты проверки функционирования устройств безопасности лифта по В.4.1 и отрицательные результаты испытаний лифта по В.3.1, дефекты, неисправности, несоответствия, создающие недопустимый уровень риска при эксплуатации лифта, в соответствии с приложением Ж		Обозначение нормативного документа
	Отметка об устранении дефектов, неисправностей, несоответствий*
	(дата проверки)	(подпись, штамп)		(ФИО)
* Заполняет специалист испытательной лаборатории (центра), проводивший проверку устранения дефектов, неисправностей, несоответствий.

Таблица 2

Номер результата проверки	Выявленные дефекты, неисправности, несоответствия более низкого уровня риска	Обозначение нормативного документа	Рекомендуемый срок устранения*
* Заполняется в формате - до "__" _____________ 20___ г.

Рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист ________________________________________ _____________________

                     (подпись, штамп)                       (ФИО)

С    результатами    периодического   технического    освидетельствования

ознакомлены:

представитель владельца лифта ________________/________________________/;

                                 подпись                  ФИО

представитель специализированной лифтовой организации

                              ________________/________________________/.

                                 подпись                  ФИО