Приложение 4. Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Приложение 4
(образец)

Объект капитального строительства________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

_________________________________________________________________________

                     капитального строительства)

Застройщик или заказчик__________________________________________________

                              (наименование, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

          свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

          почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________________

                  телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_______________________________________

                                    (наименование, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

     свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________________

                 телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации___________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

     о государственной регистрации. ОГРН. ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

    телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо,    осуществляющее   строительство,   выполнившее   участки   сетей

инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию_______

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

    о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

  телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные

_________________________________________________________________________

     данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Организация, осуществляющая эксплуатацию   сетей   инженерно-технического

обеспечения:

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

  о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

     телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

                                   Акт

  освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

N__________                                        "__"___________20___г.

Представитель застройщика или заказчика__________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилий, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

Представитель   лица,   осуществляющего   строительство,   по    вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего   участки

сетей инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

Представитель     организации,    осуществляющей     эксплуатацию   сетей

инженерно-технического обеспечения: _____________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К    освидетельствованию     предъявлены    следующие   участки   сети

инженерно-технического обеспечения ______________________________________

                        (перечень и краткая характеристика участков сетей

_________________________________________________________________________

              инженерно-технического обеспечения)

2. Участки   сетей    инженерно-технического   обеспечения выполнены   по

проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

_________________________________________________________________________

   сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

_________________________________________________________________________

                               документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства   к

сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

_________________________________________________________________________

                  (номер и дата технических условий,

_________________________________________________________________________

кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

4. При выполнении участков   сетей   инженерно-технического   обеспечения

применены

_________________________________________________________________________

     (наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты

_________________________________________________________________________

            или другие документы, подтверждающие качество)

5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность

участков сетей инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы,  подтверждающие   соответствие  участков  сетей

инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том

числе:

а) исполнительные      геодезические     схемы       положения      сетей

инженерно-технического обеспечения ______________________________________

                  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты  экспертиз,   обследований, лабораторных и  иных  испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

       (указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ "__"___________200_ г.

окончания работ "__"___________200_ г.

9. Предъявленные    участки  сетей   инженерно-технического   обеспечения

выполнены в соответствии с техническими условиями подключения,  проектной

документацией и техническими регламентами (нормами и правилами),    иными

нормативными правовыми актами

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

_________________________________________________________________________

            (норм и правил), иных нормативных правовых актов,

_________________________________________________________________________

                        разделы проектной документации)

Дополнительные сведения

Акт составлен в__________экземплярах.

Приложения:______________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,   осуществляющего   строительство,   по   вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего   участки

сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей   инженерно-

технического обеспечения:

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)