Приложение 3. Акт освидетельствования ответственных конструкций

Приложение 3
(образец)

Объект капитального строительства________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

_________________________________________________________________________

                         капитального строительства)

Застройщик или заказчик__________________________________________________

                         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

        о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

      телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_______________________________________

                                      (наименование, номер и дата

_________________________________________________________________________

    выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

         почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации___________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

       о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

       телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции,   подлежащие

освидетельствованию

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

      о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

_________________________________________________________________________

       телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

                               Акт

          освидетельствования ответственных конструкций

N_________                                          "__"__________20___г.

Представитель застройщика или заказчика__________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель   лица,   осуществляющего   строительство,   по    вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель     лица,   осуществляющего   строительство,   выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр конструкций, выполненных________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лица, осуществляющего строительство, фактически

_________________________________________________________________________

                   выполнившего конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции

_________________________________________________________________________

           (перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

_________________________________________________________________________

    сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

_________________________________________________________________________

                          документации)

3. При выполнении конструкций применены

_________________________________________________________________________

          (наименование материалов (изделий) со ссылкой

_________________________________________________________________________

      на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы   скрытые   работы,   которые  оказывают влияние на

безопасность конструкций

_________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены   документы,   подтверждающие   соответствие   конструкций

предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований,    лабораторных и  иных  испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ "__"___________200_ г.

окончания работ "__"___________200 г.

8. Предъявленные конструкции   выполнены  в   соответствии  с   проектной

документацией и техническими  регламентами   (нормами и правилами), иными

нормативными правовыми актами

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

_________________________________________________________________________

(норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной

_________________________________________________________________________

                        документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению__________________;

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением   в

размере_____% проектной нагрузки;

или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:

_________________________________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ:

_________________________________________________________________________

               (наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения__________________________________________________

Акт составлен_________в экземплярах.

Приложения:______________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего   строительство,  по   вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего   строительство,   выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы, подпись)