Приложение 12Е (обязательное). Акт освидетельствования скрытых работ

Приложение 12Е
(обязательное)

                                  АКТ

                    освидетельствования скрытых работ

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных _____________________________________________________________

                   (наименование сооружения, его части, участка)

_________________________________________________________________________

г. ____________________                           "__" ___________19__ г.

Комиссия в составе:

представителей строительно-монтажных организаций ________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилии, и., о., должности)

представителя технического надзора заказчика ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, и., о., должность)

представителей проектных организаций ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилии, и., о., должности)

ознакомилась   с  исполнительной   документацией   цементационных  работ,

выполненных _____________________________________________________________

                 (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке представлены  следующие цементационные

работы __________________________________________________________________

                     (наименование цементационных работ)

2. Работы выполнены по проекту __________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование проектной организации, N чертежей)

3. Данные по участку цементационных работ: длина _____ м, площадь ___ м2,

зацементировано _____ штук скважин общей длиной ______ м, поглощено всего

____________ т цемента и ____________ т инертных добавок.

4. Результаты опробования контрольных скважин

Номер скважины	Номер зоны	Удельное водопоглощение, л/(мин х м2)	Поглощение цемента на 1 м, кг	Скорость распространения упругих волн, м/с

5. Дата начала работ _____________________________

6. Дата окончания работ ___________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, приняты

с оценкой качества ______________________________________________________

На основании  изложенного разрешается  производство  последующих работ по

устройству ______________________________________________________________

                              (наименование работ)

                                ПОДПИСИ: