Приложение N 1. Разрешение на производство работ в охранной зоне магистрального трубопровода

Приложение N 1

Эксплуатирующая организация______________________________

(объединение, ЛПУМГ)

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________

(должность, фамилия, и., о)

_________________________________

(подпись)

" "________________19___г.

РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ в охранной зоне
магистрального трубопровода

Место производства работ_________________________________________________

                          (наименование трубопровода или его сооружения,

                                  его техническая характеристика,

                                       км или пикет трассы)

Начало работ __________ час "____" ________________ 19___ г.

Окончание работ _____________ час "____" _____________________ 19___ г.

Организация - производитель работ____________________________

Руководитель работ_________________________________________

(должность, фамилия, и.,о.)

Выполняемые работы:

N п. п.	Наименование работ	Ответственный исполнитель (должность, профессия, фамилия, и. о.)	Начало работ	Окончание работ

Этапы работы, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания:

1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 суток до начала этих работ.

3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в Разрешении срока запрещается.

Разрешение выдал ________________________________________________________

                             (должность, фамилия, и., о.)

_______________________ "____" ________________ 19____ г.

      (подпись)

Разрешение получил ______________________________________________________

                             (должность, фамилия, и., о.)

_______________________ "____" ________________ 19____ г.

      (подпись)