Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15 мая 2017 г. N 19АП-2160/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 7 сентября 2017 г. N Ф10-3332/17 настоящее постановление изменено

г. Воронеж

15 мая 2017 г.

Дело N А48-2557/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 04 мая 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 15 мая 2017 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Андреещевой Н.Л.,

судей Маховой Е.В.,

Сурненкова А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Барбашиной М.С.,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: Крючковой Ирины Николаевны, представителя по доверенности N 17 от 28.04.2017;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" в лице Орловского филиала: Ломакиной Татьяны Леонидовны, представителя по доверенности N 36 от 14.12.2016,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 по делу N А48-2557/2016 (судья Юдина А.Н.) по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН 1025700777134, ИНН 5752006960) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265) в лице Орловского филиала о взыскании 2 238 617 руб. 20 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее также - истец) обратился в Арбитражный суд Орловской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ответчик) о взыскании 2 238 617 руб. 20 коп., составляющих штрафы, из которых 321 000 руб. - штраф за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 1 917 617 руб. 20 коп. - штраф за несоблюдение ответчиком пункта 24 Порядка организации и проведения и контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения и контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок контроля), а именно увеличение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года.

Истец в ходе рассмотрения дела арбитражным судом области отказался от исковых требований в части взыскания штрафа в размере 126 000 руб., в связи с чем, исковые требования о взыскании штрафа за нарушение ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка составили 195 000 руб.

Решением Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 производство по делу в части требований о взыскании 126 000 руб. штрафа прекращено; исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскано 19 500 руб., составляющих штраф за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета.

Не согласившись с указанным судебным актом в части отказа в удовлетворении заявленных исковых требований, истец обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования в полном объеме (с учетом частичного отказа).

В качестве основания для отмены обжалуемого судебного акта Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области ссылается на то, что арбитражный суд области неправильно истолковал пункты 24, 26 Порядка контроля. Также заявитель указал на необоснованность вывода арбитражного суда первой инстанции о возможности применения к рассматриваемым правоотношениям статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика с доводами апелляционной жалобы не согласился по основаниям, изложенным в возражениях, просил решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Согласно части 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, заслушав пояснения представителей истца и ответчика, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 - без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 29.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области (территориальный фонд) и ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (страховая медицинская организация) был заключен договор N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 названного договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 2.24 вышеназванного договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 6 указанного договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 7 договора N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Согласно пункту 9 вышеуказанного договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

Пунктами 11, 12 названного договора предусмотрено, что срок действия настоящего договора с 01.01.2012 по 31.12.2012. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Как следует из материалов дела, в период с 15.02.2016 по 15.03.2016 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области проведена комплексная проверка деятельности ответчика по обязательному медицинскому страхованию за период январь-декабрь 2015 года.

По результатам комплексной проверки были выявлены нарушения обязательств, предусмотренных договором N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011, отраженные в акте комплексной проверки от 15.03.2016.

22.03.2016 ответчиком истцу представлены возражения к указанному акту комплексной проверки деятельности ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" по обязательному медицинскому страхованию в 2015 году от 15.03.2016.

29.03.2016 с учетом результатов рассмотрения возражения к акту комплексной проверки истцом дано заключение по результатам комплексной проверки деятельности ответчика по обязательному медицинскому страхованию в 2015 году, согласно которому общая сумма штрафа составила 2 238 617 руб. 20 коп.

30.03.2016 истцом в адрес ответчика направлены требование N 4 с предложением уплатить штраф в размере 321 000 руб. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования и требование N 5 с предложением уплатить штраф в размере 1 917 617 руб. 20 коп. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования.

Ответчиком указанные требования были оставлены без удовлетворения.

Ссылаясь на вышеизложенные обстоятельства, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области обратился в Арбитражный суд Орловской области с рассматриваемыми исковыми требованиями (с учетом уточнения).

Разрешая спор по существу и удовлетворяя заявленные исковые требования в части, арбитражный суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Согласно статье 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - ФЗ "Об основах обязательного социального страхования") обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 1 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пунктов 10 и 13 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.23 договора N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В силу части 9 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Как следует из пункта 12 части 7 статьи 34 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Из системного анализа приведенных правовых положений ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что, как страховая компания, так и территориальный фонд, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений части 2 статьи 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при выявлении страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения страховой компании.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с частью 4 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Во исполнение ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" утвержден Порядок контроля.

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка контроля последний определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 3 статьи 49 АПК РФ ответчик вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции признать иск полностью или частично.

В силу части 5 статьи 49 АПК РФ арбитражный суд не принимает признание ответчиком иска, если это противоречит закону или нарушает права других лиц.

В соответствии с частью 3 статьи 70 АПК РФ признание стороной обстоятельств, на которых другая сторона основывает свои требования или возражения, освобождает другую сторону от необходимости доказывания таких обстоятельств.

В силу статьи 170 АПК РФ в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом. При этом суд не устанавливает фактических обстоятельств дела, не исследует доказательств и не указывает материально-правовые основания удовлетворения иска. Таким образом, в случае признания иска ответчиком и принятия судом этого признания иск подлежит удовлетворению без рассмотрения дела по существу и оценки имеющихся в деле доказательств.

Поскольку признание иска является добровольным волеизъявлением сторон (статья 1 ГК РФ), частичное признание иска не противоречит закону и не нарушает права других лиц, а также произведено полномочным представителем ответчика, арбитражный суд области правомерно принял заявленное ответчиком частичное признание исковых требований в сумме 195 000 руб.

Что касается исковых требований в части взыскания штрафа в размере 1 917 617 руб. 20 коп. за несоблюдение ответчиком пункта 24 Порядка контроля, а именно: увеличение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года, то оно удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, основанием для обращения истца с иском в арбитражный суд о взыскании штрафа послужил акт комплексной проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области за период с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года.

Как было указано выше, требование N 5 основано, по мнению истца, на нарушении ответчиком сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в проверяемый период, установленных пунктом 24 Порядка контроля.

За период с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года пункты 24 и 26 Порядка контроля действовали в двух редакциях.

Так, пункт 24 Порядка контроля в редакции от 16.08.2011 предусматривал, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.

Пункт 26 Порядка контроля в редакции от 16.08.2011 определял, что при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Пункт 24 Порядка контроля в редакции от 21.07.2015 предусматривал, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Пункт 26 Порядка контроля в редакции от 21.07.2015 устанавливал, что при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Как следует из акта проверки от 15.03.2016, проверке подлежали сроки проведения целевых ЭКМП по случаям, закончившимся летальным исходом по счетам, предъявленным к оплате за декабрь 2014 года - сентябрь 2015 года.

По мнению истца, из анализа пункта 24 Порядка контроля следует, что вне зависимости от его редакции для целевых ЭКМП по случаям с летальным исходом, поданным на оплату в счетах и реестрах счетов, не делается исключение из общего правила, они должны проводиться в течение месяца после предоставления счетов и реестров счетов.

Данный довод истца является необоснованным по следующим основаниям.

Согласно пункту 26 Порядка контроля в редакции от 16.08.2011 сроки проведения целевой ЭКМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям летальных исходов.

Как следует из письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2014 N 6545/30-5 "О целевых экспертизах качества медицинской помощи", согласно пункту 26 Порядка организации и проведения целевых экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи), осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок целевых экспертиз), утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, зарегистрированного Минюстом России от 28.01.2011 N 19614, сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.05.2015 N 2626/30-5 "О целевых экспертизах качества медицинской помощи" указано, что при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов, внутриутробного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также при поступлении жалоб застрахованных лиц или их представителей, сроки назначения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату.

Приведенные положения в их нормативно-правовом единстве и взаимной связи предписывают страховой организации при выявлении случаев летальных исходов обязательность организации целевой экспертизы качества медицинской помощи не позже месячного срока после предоставления страхового случая.

Арбитражный суд также полагает, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, изменяя 21.07.2015 редакцию Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, не изменил положения пункта 26 Порядка контроля, а лишь их конкретизировал.

В ходе рассмотрения дела, учитывая различный подход истца и ответчика к пунктам 24 и 26 Порядка контроля, истец письмом от 28.10.2016 N 1309/и обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в котором просил разъяснить механизм применения положений Порядка контроля.

Среди вопросов, в частности, истец просил Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснить: в месячный срок после предоставления счетов и реестров счетов страховой медицинской организацией надлежит провести ЭКМП или только осуществить указанные организационные экспертные мероприятия? Имеет ли страховая медицинская организация право на основании абзаца 3 пункта 26 Порядка контроля проводить целевую ЭКМП по случаям с летальным исходом, включенным в счета и реестры счетов в неограниченные сроки, или должна руководствоваться общими сроками, предусмотренными пунктом 24 Порядка контроля?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования письмом от 29.11.2016 N 10416/30-5/5254 сообщил, что пунктом 24 Порядка контроля регламентирована организация целевой ЭКМП страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате.

Также в вышеуказанном письме Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что согласно пункту 26 Порядка контроля в редакции от 16.08.2011 при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов_, сроки назначения целевой ЭКМП не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой ЭКМП не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату.

Также вышеуказанным письмом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.07.2015 N 130 внесены дополнения в редакцию пункта 26 Порядка контроля, детализирующие условия проведения целевой ЭКМП и не изменяющие предмет регулирования данной нормы.

Таким образом, из системного толкования вышеуказанных положений следует, что сроки проведения целевых ЭКМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям летальных исходов, а страховая компания обязана организовать целевую ЭКМП не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате, что и было сделано ответчиком.

Из акта проверки от 15.03.2016 следует, что претензии по срокам организации целевой ЭКМП у истца к ответчику отсутствуют.

Ответчиком в проверяемый период соблюден порядок организации целевой ЭКМП, что подтверждается материалами дела.

Таким образом, арбитражный суд области пришел к обоснованному выводу о том, что ответчиком не нарушены сроки проведения целевой ЭКМП.

В заключении истца по результатам комплексной проверки от 29.03.2016 указано, что запросы первичной медицинской документации по случаям, закончившимся летальным исходом, формируются в автоматическом режиме со сроком предоставления первичной медицинской документации 5 рабочих дней с момента получения запроса, в связи с чем, претензией у истца к ответчику по срокам организации проведения ЭКМП не имеется.

Таким образом, исковые требования в части взыскания штрафа в размере 1 917 617 руб. 20 коп. за несоблюдение ответчиком пункта 24 Порядка контроля правомерно отклонены арбитражным судом области.

Ответчик в арбитражном суде апелляционной инстанции в порядке статьи 333 ГК РФ ходатайствовал об уменьшении размера штрафа.

Несмотря на то, что в удовлетворении исковых требований в части взыскания штрафа в размере 1 917 617 руб. 20 коп. отказано, с ответчика подлежит взысканию штраф в размере 195 000 руб. за нарушение ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка.

Между тем, арбитражный суд области пришел к обоснованному выводу о том, что в части взыскания штрафа в размере 195 000 руб. подлежит применению статья 333 ГК РФ, поскольку данный размер штрафа является несоразмерным объему и характеру допущенных ответчиком нарушений.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

В пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" указано, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств направлена на установление баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Как следует из разъяснений, приведенных в пункте 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 ГК РФ", разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем, для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период.

Принимая во внимание ходатайство ответчика о применении положений статьи 333 ГК РФ, фактические обстоятельства дела, оценивая соразмерность предъявленной к взысканию с ответчика суммы штрафа последствиям ненадлежащего исполнения обязательства, компенсационную природу штрафа, арбитражный суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что в рассматриваемом случае имеет место несоразмерность взыскиваемого истцом штрафа критериям разумности и соразмерности последствиям допущенных ответчиком нарушений.

Учитывая изложенное, компенсационный характер штрафа, чрезмерно высокий размер штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области, арбитражный суд первой инстанции обоснованно применил положения статьи 333 ГК РФ и уменьшил размер штрафа до 19 500 руб., посчитав его адекватным и соизмеримым с нарушенным интересом истца.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. При этом арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Доказательства по делу судом первой инстанции оценены правильно, нарушений статей 67, 68, 71 АПК РФ не допущено. Оснований для иной оценки собранных по делу доказательств у суда апелляционной инстанции не имеется. Новых доказательств по делу, которые не были бы предметом рассмотрения арбитражного суда области, не представлено.

С учетом вышеизложенных установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, нельзя признать состоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

При принятии обжалуемого решения арбитражный суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, допущено не было.

С учетом вышеизложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 не имеется.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относится на ее заявителя - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области, однако в доход федерального бюджета с него не взыскивается, поскольку в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 110, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 по делу N А48-2557/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Н.Л. Андреещева

Судьи

Е.В. Маховая А.А. Сурненков