Приложение 1. Заявление на получение (продление срока, переоформление) лицензии

Приложение 1

                            Заявление

     на получение (продление срока, переоформление) лицензии

                      (ненужное зачеркнуть)

         (утв. приказом Госкомсвязи РФ от 1 июля 1998 г. N 110)

"___ "_____________ 199 г.

1. Заявитель_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование предприятия или ФИО гражданина и его паспортные данные

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Юридический адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя_________________________________________________

телефон__________телекс____________факс__________________________________

Расчетный счет (для юридических лиц)_____________________________________

Наименование банка_______________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН)____________________________________________

ОКОНХ____________________________________________________________________

ОКПО_____________________________________________________________________

Деятельность по международному информационному обмену:___________________

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с п. 2 Положения о лицензировании деятельности по

_________________________________________________________________________

                  международному информационному обмену)

3. Цель обмена: _________________________________________________________

4. Предполагаемые участники международного информационного обмена:

_________________________________________________________________________

              страна, группа стран (перечислить),

_________________________________________________________________________

          компания, международная или региональная организация

5. Собственник (владелец) информационного ресурса: ______________________

6. Носитель информации___________________________________________________

             на бумажном носителе, на электронном носителе, микроносителе

7. Срок действия лицензии___________________________________лет.

8. Приложение:  Описание  имеющихся у заявителя информационных ресурсов и

программно-аппаратных средств на_______листах, в__________экз.

Заявитель __________________________________________    Подпись заявителя

         (должность, фамилия, имя, отчество полностью)

Место печати

Информация
для заявителя на получение (продление срока, переоформление) лицензии на деятельность по международному информационному обмену

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Копия учредительных документов (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариусом).

2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариусом).

Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа и указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариусом).

3. Справка налогового органа о постановке на учет с указанием идентификационного номера налогоплательщика (для юридических лиц).

4. Документ, подтверждающий согласие (поручение) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего ведение данным информационным ресурсом или выполняющего функции заказчика по формированию государственных информационных ресурсов, на участие заявителя в осуществлении деятельности по международному информационному обмену с указанием вида информационного ресурса, носителя информации (бумажный, электронный, микроноситель), а также разрешения (или запрета) на предоставление доступа с использованием средств телекоммуникации.

5. Описание информационных ресурсов и программно-аппаратных средств, имеющихся у заявителя, по форме, установленной Госкомсвязи России.

Для сведения заявителя:

1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления в соответствии с действующим законодательством.

2. Выдача лицензии (или ее копии) осуществляется при предъявлении документа о внесении установленной платы.

Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке машинописным текстом.

Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия.