Приложение 1. Заявление на получение (продление срока, переоформление) лицензии

Приложение 1

                            Заявление

     на получение (продление срока, переоформление) лицензии

                      (ненужное зачеркнуть)

         (утв. приказом Госкомсвязи РФ от 1 июля 1998 г. N 110)

"___ "_____________ 199 г.

1. Заявитель_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование предприятия или ФИО гражданина и его паспортные данные

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Юридический адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя_________________________________________________

телефон__________телекс____________факс__________________________________

Расчетный счет (для юридических лиц)_____________________________________

Наименование банка_______________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН)____________________________________________

ОКОНХ____________________________________________________________________

ОКПО_____________________________________________________________________

Деятельность по международному информационному обмену:___________________

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с п. 2 Положения о лицензировании деятельности по

_________________________________________________________________________

                  международному информационному обмену)

3. Цель обмена: _________________________________________________________

4. Предполагаемые участники международного информационного обмена:

_________________________________________________________________________

              страна, группа стран (перечислить),

_________________________________________________________________________

          компания, международная или региональная организация

5. Собственник (владелец) информационного ресурса: ______________________

6. Носитель информации___________________________________________________

             на бумажном носителе, на электронном носителе, микроносителе

7. Срок действия лицензии___________________________________лет.

8. Приложение:  Описание  имеющихся у заявителя информационных ресурсов и

программно-аппаратных средств на_______листах, в__________экз.

Заявитель __________________________________________    Подпись заявителя

         (должность, фамилия, имя, отчество полностью)

Место печати

Информация
для заявителя на получение (продление срока, переоформление) лицензии на деятельность по международному информационному обмену

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Копия учредительных документов (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариусом).

2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариусом).

Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа и указанием идентификационного ном