Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 7 сентября 2017 г. N 01АП-4739/17

г. Владимир

07 сентября 2017 г.

Дело N А43-21948/2016

Первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Белышковой М.Б., судей Москвичевой Т.В., Захаровой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Рудяк Д.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.05.2017 по делу N А43-21948/2016, принятое судьей Беляниной Е.В. по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода" (ИНН 5258016163, ОГРН 1025202609288) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219) о признании недействительным акта реэкспертизы от 22.04.2016,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481).

В судебном заседании приняли участие представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - Зотова Ю.И. по доверенности от 20.01.2017 N 31 (т.3, л.д.33), Пестова М.Ю. по доверенности от 20.01.2017 N 28 (т.3, л.д.34); государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода" - Смирнова О.Ф. по доверенности от 16.01.2017 N 2(т.3, л.д.32), Кудряшова Т.А. по доверенности от 23.01.2017 N 7 (т.3, л.д.31), Крылова С.В. по доверенности от 16.01.2017 N 1 (т.3, л.д.30); общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - Ещенко О.В. по доверенности от 06.09.2017 N 14, Горячева Ю.Г. по доверенности от 26.07.2017 N 11 (т.4, л.д.25).

Исследовав материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода" (далее - ГБУЗ НО ""Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода", медицинское учреждение) и закрытым акционерным обществом "Капитал Медицинское страхование" (правопредшественник общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина") (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", страховая медицинская организация) заключены договоры от 31.12.2014 N85/2015, от 31.12.2015 N85/2016, в соответствии с которыми медицинское учреждение принимает на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно условиям заключенных договоров оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, производится в течение 3 рабочих дней с момента получения средств ОМС от Территориального фонда ОМС на основании предъявленных страховой организацией счетов и реестров счетов (пункт 4.1 договоров); страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с установленным порядком и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинское учреждение (пункт 4.3 договоров).

По результатам проведенной ООО "Росгосстрах-Медицина" плановой медико-экономической экспертизы за период с октября по декабрь 2015 года медицинскому учреждению уменьшен размер финансирования в том числе на 840 945 руб. 72 коп. по 44 случаям, в связи с применением кода 5.7.3 "стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией", что зафиксировано в акте экспертизы от 15.03.2016 N 056-э/п-208-03/16.

Не согласившись с данным актом, ГБУЗ НО ""Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода" обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, страховщик, заявитель) с претензией, по результатам рассмотрения которой страховщиком составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (плановой) от 22.04.2016.

Из данного акта следует, что код 5.7.3 в 30 случаях из 44 применен страховой медицинской организацией обоснованно, поскольку в отделении медицинской реабилитации при оформлении медицинской карты стационарного больного назначаются ФТЛ и ЛФК, которые могли быть назначены при первом стационарном лечении больного; данные случаи медицинской реабилитации не могут быть оплачены по тарифу "Медицинская реабилитация в реабилитационных отделениях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях".

Не согласившись с актом реэкспертизы от 22.04.2016, ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода" обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании его недействительным в отношении применения кода 5.7.3 по 30 случаям.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 12.05.2017 требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права.

Заявитель указывает, что в соответствии с нормативно-правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования, к рассматриваемым 30 случаям правомерно применен код 5.7.3 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

По мнению Фонда, медицинская реабилитация в реабилитационном отделении медицинского учреждения не может быть оплачена в составе тарифа "Медицинская реабилитация в реабилитационных отделениях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях", так как оказание пациентам медицинской помощи оплачено в рамках тарифа по соответствующей клинико-статистической группе (КСГ) при нахождении пациента на стационарном лечении в профильном отделении.

Кроме того, страхователь считает, что судом к рассматриваемым правоотношениям необоснованно применено Приложение N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2016 год.

В судебном заседании представители Фонда поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Медицинское учреждение в отзыве на апелляционную жалобу и дополнениях к нему указало на законность и обоснованность принятого судебного акта, просит оставить обжалуемое решение суда без изменения, жалобу - без удовлетворения.

ООО "Росгосстрах-Медицина" в отзыве на апелляционную жалобу и дополнениях к нему просит обжалуемое решение суда отменить, жалобу - удовлетворить. Полагает, что услуги, оказанные медицинским учреждением в период нахождения пациентов в реабилитационном отделении, были включены в тариф при оплате медицинской помощи при лечении в профильном отделении ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода", в связи с чем стоимость оказанных услуг, предъявленных к оплате за счет Фонда, завышена.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах на апелляционную жалобу, дополнениях, заслушав в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, Первый арбитражный апелляционный суд считает решение суда первой инстанции подлежащим оставлению без изменения с учетом следующего.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 68 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В силу пункта 38 Порядка N 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

В силу пункта 2 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы ОМС и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

В соответствии с частью 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, а также иные усредненные показатели, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Оплата медицинской помощи, оказываемой на основе стандартов, предусмотрена Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273, которой, в частности, предусмотрено, что при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплата производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

При этом в рамках данной Программы бесплатно предоставляется в том числе специализированная медицинская помощь, которая оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов регулируются Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н (далее - Порядок N 1705н).

Согласно пункту 5 Порядка N 1705н медицинская реабилитация осуществляется в том числе стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно пункту 7 Порядка N 1705н медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Согласно пункту 15 Порядка N 1705н для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

Согласно пункту 16 Порядка N 1705н для продолжения медицинской реабилитации после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется направлять для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Во исполнение приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.01.2014 N 225 утверждены Положение об организации медицинской реабилитации взрослого населения Нижегородской области и Перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в оказании второго и третьего этапов медицинской реабилитации взрослого населения Нижегородской области, в который также включено и ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода".

Согласно положениям Примерного порядка на втором этапе больные, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются в реабилитационные отделения (на койки) с учетом реабилитационного потенциала, показаний и противопоказаний, в том числе, в порядке перевода из специализированных отделений медицинских организаций после завершения курса интенсивного лечения в раннем восстановительном периоде после стабилизации жизненно важных функций организма вследствие заболевания или травмы (пункт 2.1); мультидисциплинарной бригадой врачей проводится оценка клинического состояния больного, определяется цель реабилитационных мероприятий, разрабатывается программа реабилитации, которая реализуется лечащим врачом во взаимодействии с врачами-специалистами, работающими в области медицинской реабилитации (пункт 2.5); при выписке больного из реабилитационного отделения оценивается эффективность проведенной реабилитации, оценивается прогноз (пункт 2.6).

Согласно приложению N 6 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год оплате при оказании стационарной медицинской помощи подлежит в том числе законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний; законченный случай госпитализации на основании тарифа койко-дня по профилю "Медицинская реабилитация".

Клинико-статистическая группа заболеваний - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Как следует из материалов дела, в данном случае, 30 пациентов были первоначально были госпитализированы для получения специализированной медицинской помощи и получали лечение по профилю "неврология", "травматология и ортопедия", "эндокринология" в ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода". После окончания лечения и выписки из вышеуказанных специализированных отделений медицинского учреждения пациенты были госпитализированы в отделение медицинской реабилитации и получали лечение по профилю "Медицинская реабилитация".

По мнению Фонда в данном случае медицинским учреждением не выполнены стандарты специализированной медицинской помощи, поскольку в специализированных отделениях пациенты по времени находились менее, чем это предусмотрено утвержденными стандартами, и, следовательно, не получили необходимого объема медицинской помощи, который должны были получить при первой госпитализации.

Вместе с тем это не означает, что лечение заболевания в специализированном отделении медицинского учреждения не относится к законченному случаю, а лечение фактически продолжалось в отделении реабилитации, что повлекло увеличение стоимости оплачиваемых за счет Фонда медицинских услуг.

При проверке не было установлено, что медицинским учреждением нарушены положения утвержденных стандартов оказания медицинских услуг, период нахождения больных в двух различных отделениях ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода", подлежащих оплате и учтенных в тарифе ОМС, не превышает нормативы, предусмотренные вышеуказанными положениями законодательства.

Поэтому довод заявителя о том, что представленные медицинским учреждением счета на оплату по случаям госпитализации в отделение медицинской реабилитации фактически являются повторно выставленными, так как данные случаи уже были оплачены в полном объеме в рамках первой госпитализации, обоснованно отклонен судом первой инстанции.

Судом установлено, что спорные 30 случаев лечения заболевания пациентов относятся к разным профилям стационарной медицинской помощи (специализированной и реабилитационной) различны по используемым методам лечения и являются двумя законченными случаями стационарного лечения, а потому подлежащими оплате в порядке, предусмотренном Тарифным соглашением на 2015 год и заключенным договором.

Судом первой инстанции установлено, что медицинское учреждение действовало в соответствии с приказами Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н и Министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.01.2014 N 225.

Медицинская помощь больным по профилю "медицинская реабилитация" оказана в полном объеме, является отдельным законченным случаем госпитализации по указанному профилю, подлежащим оплате на основании тарифа койко-дня в соответствии с приложением N 6 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год в рамках договора N 85/2015, что также подтверждается письмом директора Института реабилитации и здоровья человека ННГУ им. Н.И.Лобачевского, главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Приволжского федерального округа.

В обоснование указанного вывода в материалы дела выписки из медицинских карт стационарных больных, выписными эпикризами из профильного отделения в удовлетворительном состоянии, направлениями на госпитализацию в отделение медицинской реабилитации.

Вопреки утверждению Фонда, медицинским учреждением не нарушен порядок и условия госпитализации пациентов в отделение медицинской реабилитации по завершению острого периода заболевания или травмы, имеющих перспективы восстановления функций, не имеющих противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации и требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Доказательств обратного заявителем, вопреки части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не представлено.

В рассматриваемом случае госпитализация застрахованных лиц в отделение медицинской реабилитации является отдельным законченным случаем госпитализации, подлежащим оплате в рамках договора от 31.12.2014 N 85/2015 в соответствии с Тарифным соглашением на 2015 год и Приложением N 6 к нему.

Довод заявителя о применении судом первой инстанции к рассматриваемым правоотношениям 2015 года Приложения N 7 к Тарифному соглашению на 2016 год признается судом апелляционной инстанции ошибочным.

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Установив наличие совокупности двух условий, предусмотренных частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требования ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района города Нижнего Новгорода".

Исходя из обстоятельств данного дела, суд апелляционной инстанции не усмотрел наличия оснований для иной оценки обстоятельств, установленных судом первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы заявителя.

Апелляционная жалоба Фонда по приведенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Арбитражный суд Нижегородской области полно и всесторонне выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, не допущено.

Согласно подпункту 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражных судах.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.05.2017 по делу N А43-21948/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

М.Б. Белышкова

Судьи

Т.В.Москвичева Т.А.Захарова