Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2017 г. N 09АП-50268/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 14 февраля 2018 г. N Ф05-21878/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

25 октября 2017 г.

Дело N А40-78723/17

Резолютивная часть постановления объявлена 23 октября 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 октября 2017 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Елоева А.М.,

Судей: Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Замановым Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ТФОМС Тюменской области на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.08.2017 по делу N А40-78723/17 по иску НЕФРОСОВЕТ (ОГРН 1117799013067) к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440), третье лицо: ТФОМС Тюменской области, о взыскании 15 080 957,40 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Капустенко А.В. по доверенности от 16.05.2017,

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: Смиронова Н.Б. по доверенности от 11.10.2017;

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг за октябрь, ноябрь и декабрь 2016 года в сумме 15 080 957,40 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15.08.2017 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ТФОМС Тюменской области обратилось с апелляционной жалобой, в которой просил указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на отсутствие у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, а также на то, что медицинская помощь была оказана истцом с нарушением требований действующего законодательства.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, 0.01.2015 между Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" и Страховой медицинской организацией Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор N ГМф-27/85омс/15, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции установлено, что истцом во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-27/85омс/15 от 01.01.2015, были выставлены и переданы в АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" счета на оплату медицинской помощи по ОМС на общую сумму 15 080 957,40 руб., а также составленные на основании счетов акты.

Всего оказана медицинская помощь Гемодиализ - 1.1.2.22, в количестве 2599 случаев на общую сумму 15 080 957,40 руб.

По результатам проведенной экспертизы на соответствие заказу (заданию) в октябре, ноябре и декабре 2016 года оказаны медицинские услуги в условиях дневного стационара: Акт МЭК N 7305 от 25.01.2017, счет N 223 от 31 Л2.2016 г., сумма- 858 784,80 рублей Акт МЭК N 7304 от 25.01.2017, счет N 224 от 31.12.2016 г., сумма - 7 015 343,40 рублей Акт МЭК N 7303 от 25.01.2017, счет N 231 от 31.12.2016 г. сумма- 7 206 829,20 рублей.

Указав, что страховая компания отказала в оплате 15 080 957,40 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, истец обратился в суд с настоящим иском.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЭ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39).

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (Тюменский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Тюменской области, бесплатной медицинской помощи на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2016 N 595-п (Приложение N 1, порядковый N 80, реестровый N 720131).

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно указал, что программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Согласно п. 4 Договора N ГМф-27/85омс/15, страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

Статьей 65 АПК РФ предусмотрена обязанность сторон доказывать основания своих требований и возражений

Суд первой инстанции, исследовав и оценив все представленные доказательства в совокупности с учетом положений ст. 71 АПК РФ, указав на отсутствие доказательств оплаты, пришел к обоснованному выводу об удовлетворении заявленных исковых требований.

Оценивая доводы жалобы, апелляционный суд отмечает, что факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

При этом оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Учитывая, что медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об удовлетворении заявленных требований.

Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность судебного решения.

Учитывая изложенное, решение суда является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, в связи с чем, отмене не подлежит. Нормы материального права правильно применены судом, нарушений норм процессуального права не установлено.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.08.2017 по делу N А40-78723/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Н.В. Юркова Л.А. Яремчук