Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 28 ноября 2017 г. N 08АП-13465/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 7 марта 2018 г. N Ф04-341/18 настоящее постановление оставлено без изменения

город Омск

28 ноября 2017 г.

Дело N А70-5359/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 21 ноября 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 ноября 2017 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Смольниковой М.В.

судей Зориной О.В., Семёновой Т.П.

при ведении протокола судебного заседания: Ауталиповой А.М.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-13465/2017) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на решение Арбитражного суда Тюменской области от 14 августа 2017 года по делу N А70-5359/2017 (судья Максимова Н.Я.), принятое по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (ОГРН 1117799013067, ИНН 7730184402) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании 5 007 643 рублей 80 коп., при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области,

при участии в судебном заседании представителей:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - представитель Смирнова Н.Б. (паспорт, по доверенности N 32 от 01.11.2017, сроком действия один год);

от Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" - представитель Капустенко А.В. (паспорт, по доверенности б/н от 16.10.2017, сроком действия до 31.12.2018);

установил:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - Нефросовет, учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к страховой медицинской организации общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "РГС-медицина", общество, ответчик) о взыскании 5 007 643 руб. 80 коп.

Определением Арбитражного суда Тюменской области от 22.05.2017 для участия в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС Тюменской области, фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 14.08.2017 по делу N А70-5359/2017 исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 5 007 643 руб. 80 коп. задолженности, а также 48 038 руб. госпошлины.

Не соглашаясь с принятым судебным актом, фонд (далее - заявитель) обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что судом первой инстанции не приведены мотивы, по которым были отклонены доводы третьего лица об оказании истцом медицинской помощи с нарушением требований законодательства по ее оказанию. В частности, заявитель полагает, что необходимым условием возможности оказания услуг гемодиализа пациентам, застрахованным на территории Тюменской области, является наличие направления Комиссии по отбору на заместительную почечную терапию, а в случае его отсутствия имеет место нарушение при оказании медицинской помощи. Также фонд ссылается на то, что отказ суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства об истребовании документов лишил третье лицо возможности доказать обстоятельство, на которое оно ссылалось в обоснование своих возражений. По мнению подателя жалобы, являются необоснованными выводы суда первой инстанции о том, что сторонами заключен рамочный договор, а также вывод об исполнении истцом принятых на себя обязательств, в связи с чем момент оплаты для ответчика считается наступившим. Также заявитель обращает внимание на то, что ответчиком был проведен медико-экономический контроль, по результатам которого истцу отказано в оплате медицинской помощи в заявленном размере, а также на то, что между обязанностью страховой медицинской организации по проведению медико-экономического контроля и направлением заявки на получение средств нормированного страхового запаса отсутствует прямая зависимость.

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, истец представил отзыв, в котором просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

От третьего лица поступили письменные пояснения, в которых фонд, помимо вышеизложенного, указал, что акт медико-экономического контроля не свидетельствует об оказании медицинской помощи надлежащим образом, акты по результатам осуществленной ответчиком медико-экономической экспертизы получены после принятия обжалуемого решения, необоснованность пояснений истца о неотложности, экстренности и круглосуточности оказания медицинской помощи.

Также фонд ссылается на соответствие Распоряжения N 12/33 от 28.06.2014 Приказу Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации", необоснованность доводов истца о том, что Комиссия по разработке территориальной программы ОМС не принимает решения об увеличении объемов в течение года, отсутствие оснований для выделения ответчику средств нормирования страхового запаса, определение третьим лицом среднего количества процедур диализа на одного пациента за вычетом единичных процедур диализа, рекомендательный характер представленных истцом документов, не влекущий обязанность оказания медицинских услуг.

Приложенные к письменным пояснениям дополнительные доказательства согласно части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не подлежат приобщению к материалам дела, поскольку фондом не заявлено ходатайство об их приобщении к материалам дела с обоснованием невозможности представления соответствующих доказательств в суд первой инстанции.

Поскольку указанные документы представлены в суд в электронном виде, они остаются в материалах дела, но в силу вышеизложенного оценке не подлежат.

В заседании суда апелляционной инстанции представителем Нефросовет представлены копии определения Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050, определения Арбитражного суда города Москвы от 15.08.2017 по делу N А40-78723/2017 и постановления Девятого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2017 по делу N А40-78723/2017.

Также представителем Нефросовет заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, приложенных к отзыву.

В соответствии с частью 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, и суд признает эти причины уважительными.

Согласно пункту 26 Постановления Пленума ВАС РФ от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" поскольку суд апелляционной инстанции на основании статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в материалах дела и дополнительно представленным доказательствам, то при решении вопроса о возможности принятия новых доказательств, в том числе приложенных к апелляционной жалобе или отзыву на апелляционную жалобу, он определяет, была ли у лица, представившего доказательства, возможность их представления в суд первой инстанции или заявитель не представил их по не зависящим от него уважительным причинам.

К числу уважительных причин, в частности, относятся: необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайств лиц, участвующих в деле, об истребовании дополнительных доказательств, о назначении экспертизы; принятие судом решения об отказе в удовлетворении иска (заявления) ввиду отсутствия права на иск, пропуска срока исковой давности или срока, установленного частью 4 статьи 198 Кодекса, без рассмотрения по существу заявленных требований; наличие в материалах дела протокола судебного заседания, оспариваемого лицом, участвующим в деле, в части отсутствия в нем сведений о ходатайствах или иных заявлениях, касающихся оценки доказательств.

Признание доказательства относимым и допустимым само по себе не является основанием для его принятия судом апелляционной инстанции.

Поскольку документы являются новыми доказательствами, изготовленными и полученными после принятия обжалуемого решения, в то время суд апелляционной инстанции рассматривает дело по имеющимся доказательствам, существующим в момент принятия решения, данные документы не могут быть приобщены к материалам дела.

Поскольку указанные документы представлены в суд в электронном виде, они остаются в материалах дела, но в силу вышеизложенного оценке не подлежат.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, пояснил, что считает решение суда первой инстанции незаконным и необоснованным, вынесенным с нарушением норм материального права, просил его отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель учреждения поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Судебное заседание апелляционного суда проведено в отсутствие представителей ответчика, надлежащим образом уведомленного о времени и месте рассмотрения дела и не заявившего о его отложении, в соответствии с частью 1 статьи 266 и частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Изучив материалы дела, апелляционную жалобу, отзыв на нее, письменные пояснения, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность судебного акта в порядке статей 266, 270 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда Тюменской области от 14.08.2017 по настоящему делу.

Как следует из материалов дела, между ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация, заказчик) и Нефросовет (организация; исполнитель) заключен типовой договор N 131-ргс от 31.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора N 131-ргс от 31.12.2015).

По условиям пункта 4.1 договора N 131-ргс от 31.12.2015 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

По условиям пунктов 5.1, 5.2 договора N 131-ргс от 31.12.2015 организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

Нефросовет выставило к оплате страховой медицинской организации счета на оплату N 225, N 226, N 233 от 31.12.2016 оказанной медицинской помощи по программе ОМС на общую сумму 5 007 643 руб. 80 коп.

24.01.2017 в адрес Нефросовет поступили Акты экспертизы на соответствие объему медицинской помощи ООО "РГС-Медицина" от 24.01.2017 N 1311216-225/1, N 1311216-226/1, N 1311216-233/1 от 24.01.2017.

По условиям вышеуказанных актов экспертизы, ООО "РГС-Медицина" исключены медицинские услуги по программе ОМС на общую сумму 5 007 643 руб. 80 коп. по базовой программе ОМС в связи с предъявлением к оплате медицинских услуг сверх распределенного объёма - "1.1.2.22 Гемодиализ".

30.03.2017 (вх. N 203 от 30.03.2017) Нефросовет обратился к ООО "РГС-Медицина" с претензией об оплате 5 007 643 руб. 80 коп. оказанных услуг.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что истец исполнил принятые на себя обязательства, установленные сделкой, заключенной во исполнение федерального закона, момент оплаты для ответчика считается наступившим.

Повторно исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Кроме того, согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно пункту 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 3 статьи 11).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (Тюменский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Тюменской области, бесплатной медицинской помощи на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2016 N 595-п (Приложение N 1, порядковый N 80, реестровый N 720131).

Таким образом, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден и лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к осуществлению истцом медицинской помощи с нарушением действующего законодательства, а именно в отсутствие направлений Комиссии по отбору на заместительную почечную терапию.

Пунктом 14 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" предусмотрено, что необходимость проведения больному гемо- или перитонеального диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3-х человек и решение фиксируется в медицинской документации.

В соответствии с пунктом 6.6 Положения об организации деятельности отделения диализа, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации", отделение диализа, в том числе, осуществляет отбор больных для лечения гемо- или перитонеальным диализом на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения.

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области N 12/33 от 28.06.2014 "О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при оказании специализированной нефрологической помощи" утверждено Положение о комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию в соответствии с приложением N 7 к настоящему распоряжению.

Пунктом 1 указанного Приложения N 7 предусмотрено, что комиссия по отбору больных на заместительную почечную терапию в Тюменской области (далее - комиссия) создается с целью решения вопроса о необходимости и возможности применения активных методов лечения диализной стадии хронической болезни почек (далее - диализ).

В силу пункта 3 Приложения N 7 в состав комиссии входят:

- Врач-нефролог (главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения Тюменской области, ответственный за ведение нефрологических больных);

- Медицинский директор Тюменского филиала "МОО "Нефрологический экспертный совет" или заведующий отделением нефрологии и гемодиализа Тюменского филиала "МОО "Нефрологический экспертный совет";

- Представитель администрации медицинской организации, на базе которой работает отделение нефрологии и гемодиализа;

- Заведующий нефрологическим отделением или заведующий отделением, в котором находится больной на лечении.

Согласно пункту 5 Приложения N 7 на комиссию пациента представляет заведующий отделением, врач-нефролог, лечащий врач, после получения предварительного согласия пациента обсуждать использование активных методов лечения хронической почечной недостаточности.

Лечащий врач должен согласовать дату проведения комиссии, информировать пациента. На комиссию предоставить следующие документы: паспорт гражданина РФ с отметкой о регистрации места жительства, полис обязательного медицинского страхования, выписку из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного, лабораторные и дополнительные исследования больных с хронической почечной недостаточностью, эпикриз, в котором имеются сведения о течении заболевания и результатах лечения.

Пунктом 7 Приложения N 7 предусмотрено, что комиссия, после рассмотрения представленных документов коллегиально, с учетом имеющихся показаний и противопоказаний к лечению в отделении нефрологии и гемодиализа, принимает одно из следующих решений:

- о наличии показаний к диализу;

- о наличии противопоказаний к диализу;

- о выборе вида заместительной почечной терапии (гемодиализ; додиализная трансплантация почки);

- о дате начала диализной терапии;

- о направлении больного на стационарное лечение для ввода в лечение гемодиализом в соответствии с приложением N 2;

- о направлении больного на стационарное лечение для формирования постоянного сосудистого доступа необходимого для проведения процедуры гемодиализа;

- о постановке больного на диспансерный учет;

- о проведении дополнительных исследований необходимых для принятия решения;

- об отказе в направлении на лечение в отделение нефрологии и гемодиализа, с рекомендациями по дальнейшему ведению больного.

При принятии решения о направлении на лечение в отделение нефрологии и гемодиализа заполняется направление (пункт 8 Приложения N 7).

Вместе с тем, вопреки доводам апелляционной жалобы, наличие направления Комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию в Тюменской области не является необходимым условием возможности оказания услуг гемодиализа пациентам, застрахованным на территории Тюменской области.

В силу статьи 16 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Пунктом 9.2 Приложения N 7 к Распоряжению Департамента здравоохранения Тюменской области N 12/33 от 28.06.2014 "О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при оказании специализированной нефрологической помощи" предусмотрено, что при самообращении пациента, необходимость проведения заместительной почечной терапии определяется решением консилиума.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС.

Указанный вывод суда апелляционной инстанции соответствует общеприменительной судебной практике (например, определение Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050).

Из письма истца от 30.05.2017 N 34 (т. 2, л.д. 79), следует, что пациенты принимались на метод лечения путем заместительной почечной терапии на основании заключения консилиума врачей, который осуществлял свою работу в ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N1", ГБУЗ ТО "Областная больница N 4" (г. Ишим), ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск), а также по направлению главного внештатного специалиста по нефрологии ДЗТО.

При таких обстоятельствах факт отсутствия таких направлений у истца и в материалах настоящего дела, не может свидетельствовать о фактическом неоказании истцом медицинской помощи.

Более того, как следует из письма ответчика от 26.07.2017 N 1845 (т. 2, л.д.115), решения комиссии по отбору пациентов на заместительную почечную терапию согласно Приказу Министерства Здравоохранения от 18.01.2012 N 17 принимается однократно. В связи с изложенным ответчик указал, что предоставить в установленные сроки копии решений комиссии по отбору пациентов на заместительную почечную терапию представляется возможным только по 13 пациентам из 84, т.к. данные застрахованные в 2016 и 2017 году впервые поступили на процедуру гемодиализа. Учитывая, что МЧУ ДПО "Нефросвет" работает в Тюменской области с 2012 года, ответчик указал на необходимость поднимать документы в архивах других ЛПУ, которые осуществляли гемодиализ до 2012 года, а также направлять запросы в города, где впервые пациенты поступали на процедуру гемодиализа.

Таким образом, отсутствие у истца вышеуказанных решений само по себе о необоснованном оказании им медицинской помощи свидетельствовать не может.

В качестве приложения к указанному письму обществом указаны решения Комиссии (13 штук).

Податель жалобы ссылается на отсутствие в приложенных ответчиком документах направлений Комиссии по отбору на заместительную почечную терапию.

Вместе с тем, из писем Нефросвет от 25.05.2017 N 33 (т. 2, л.д. 78) и от 04.08.2017 N 49 (т. 2, л.д. 116 - 117) следует, что решения комиссии по отбору пациентов на заместительную почечную терапию хранятся по месту работы данных комиссий: в ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N1", ГБУЗ ТО "Областная больница N 4" (г. Ишим), ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск).

Подателем жалобы в нарушение требований части 1 статьи 65 АПК РФ не представлено доказательств отсутствия по спорным пациентам решений комиссии по отбору пациентов на заместительную почечную терапию в других, в том числе, вышеупомянутых медицинских организациях.

В отсутствие указания конкретной медицинской организации, в которой хранятся решения комиссии по отбору пациентов на заместительную почечную терапию в отношении конкретных пациентов, которым истцом оказывалась медицинская помощь, а также обоснования наличия у фонда препятствий для их получения во внесудебном порядке заявленное третьим лицом ходатайство об истребовании доказательств с учетом положений статьи 66 АПК РФ не подлежало удовлетворению судом первой инстанции.

Поскольку в силу части 2 статьи 9 АПК РФ риск наступления последствий совершения или несовершения процессуальных действий несут сами лица, участвующие в деле, у коллегии не имеется оснований полагать, что судом первой инстанции в результате отказа в удовлетворении ходатайство об истребовании доказательств были ущемлены права фонда на доказывание обоснованности своих возражений.

При этом суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что наличие направлений в рамках сложившихся между сторонами отношений по оказанию и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию необходимо лишь в целях установления того факта, что осуществленные истцом случаи оказания медицинской помощи относятся к страховым.

Как пояснил представитель истца и лицами, участвующими в деле, не оспорено, процедура гемодиализа проводилась лишь в отношении лиц, имеющих к тому показания.

Иное из материалов дела не следует и ответчиком по результатам проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы установлено не было. Экспертиза качества медицинской помощи ответчиком не осуществлялась.

Факт первоначального исключения ответчиком медицинских услуг на заявленную сумму в соответствии с актами экспертизы на соответствие объему медицинской помощи ООО "РГС-Медицина" от 24.01.2017 N 1311216-225/1, N 1311216-226/1, N 1311216-233/1 от 24.01.2017 обусловлен исключительно предъявлением к оплате медицинских услуг сверх распределенного объёма.

При этом ответчиком была направлена заявка на получение недостающих целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2016 года на сумму 5 007 643 руб. 80 коп., что фактически свидетельствует о признании случаев оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму страховыми.

Доводы подателя жалобы о том, что результаты медико-экономического контроля не являются безусловным основанием для обращения ответчика за предоставлением целевых средств, вышеуказанное обстоятельство не опровергают.

Доказательств ненадлежащего качества оказанных истцом услуг ни ответчиком, ни третьим лицом в материалы настоящего дела не представлены.

Сведений о том, что по результатам целевой Медико-экономической экспертизы по случаям оказания услуг гемодиализа за 2016 год на предмет соблюдения порядка направления пациентов были выявлены соответствующие нарушения истца, подателем жалобы не представлено.

Учитывая изложенное и то, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что данные услуги подлежат оплате в заявленном размере.

Ссылка подателя жалобы на сомнения в обоснованности увеличения среднего количества процедур диализа на одного пациента в месяц в период существенного увеличения стоимости тарифа по сравнению с прошедшими годами сама по себе о необоснованности оказанной истцом медицинской помощи в заявленных объемах не свидетельствует.

Фонд в письменных пояснениях указывает, что в 2016 году истцом предъявлено к оплате 52 278 услуг (выделено объемов 42 889), количество пациентов, получивших услугу - 465 чел., из них 96 единичных диализов в год, в связи с чем заявитель пришел к выводу о том, что в среднем на одного пациента за вычетом единичных диализов приходится 12 процедур (52278 / (465-96) / 12=11,8). В то же время за периоды с 2013 по 2015 год в среднем на одного пациента приходилось 9 процедур диализа.

Вместе с тем, из пояснений представителя истца следует и подателем жалобы не оспаривается, что количество процедур диализа, оказываемое конкретному пациенту, в каждом конкретном случае различно.

В частности, истец указывает, что в соответствии с пунктом 2.1 Клинических рекомендаций "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации" от 10.03.2016 (Приложение N 9) гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).

Согласно пункту 2.2 указанных Клинических рекомендаций при необходимости, например, при невозможности, достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).

С учетом изложенного истец указывает на необходимость оказания пациентам медицинской помощи в виде гемодиализа минимум 3 раза в неделю, а в случае беременности пациента необходим ежедневный гемодиализ.

Подателем жалобы указанные обстоятельства не оспорены.

Ссылаясь на то, что вышеупомянутые клинические рекомендации являются документом рекомендательного характера, в то время как согласно пункту 4.5 раздела IX Территориальной программы ОМС, при оказании специализированной помощи в условиях дневного стационара необходимый объем медицинской помощи конкретному пациенту определяется лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями по заболеванию, тяжести его состояния, в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, возможности посещения пациентом медицинской организации, а также обеспечения родственниками ухода за пациентом в условиях дневного стационара на дому, подателем жалобы не обосновано, что указанными им порядками и стандартами оказания медицинской помощи предусмотрено меньшее количество процедур гемодиализа в неделю на одного пациента.

При этом в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития РФ 17.03.2006 N 1287-ВС Техническим заданием "О вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь" клиническая рекомендация - документ, разработанный по определенной системе (жестко соблюдаемой методологии), содержащий сведения о профилактике, диагностике, лечению заболеваний и реабилитации после выздоровления или достижения ремиссии. Сведения, представленные в КР, основаны на анализе имеющихся источников информации в соответствии с принципами доказательной медицины.

В соответствии с пунктом 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С учетом изложенного, подателем жалобы не обоснована недопустимость руководства сотрудниками медицинских организаций вышеупомянутыми клиническими рекомендациями при определении количества процедур гемодиализа.

Доказательств злоупотребления правом истцом, выразившегося в необоснованном оказании медицинской помощи, необоснованном увеличении количества процедур диализа, приходящихся на одного пациента и т.д., подателем жалобы не представлено.

При таких обстоятельствах оснований полагать, что стоимость оказанной истцом медицинской помощи не подлежала оплате ответчиком, у суда апелляционной инстанции не имеется, в связи с чем удовлетворение исковых требований судом первой инстанции не может быть признано необоснованным.

Выводы суда первой инстанции о рамочном характере заключенного сторонами N 131-ргс от 31.12.2015 и об оказании услуг страхователю, а не застрахованным лицам, принятие неправильного по существу судебного не повлекли.

Выводы об обоснованности доводов истца о том, что Комиссия по разработке территориальной программы ОМС не принимает решения об увеличении объемов в течение года, а также о неотложности, экстренности и круглосуточности оказания медицинской помощи в обжалуемом решении не содержатся. На принятие настоящего судебного акта указанные доводы не повлияли, в связи с чем судом апелляционной инстанции нарушение прав подателя жалобы указанными доводами не установлено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемого решения суда, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тюменской области от 14 августа 2017 года по делу N А70-5359/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

М.В. Смольникова

Судьи

О.В. Зорина Т.П. Семёнова