Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 2 марта 2018 г. N 21АП-236/18

2 марта 2018 г.

Дело N А83-10261/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 22.02.2018.

В полном объеме постановление изготовлено 02.03.2018.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Голика В.С., судей Градовой О.Г., Яковлева А.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Денисюк М.М.,

при участии представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А., доверенность от 09.01.2018 N 58,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 по делу N А83-10261/2017 (судья Кузнякова С.Ю.)

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" (ул. Долгоруковская, д. 38, г. Симферополь, Республика Крым, 295006)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бул. И. Франко, 12-14, г. Симферополь, Республика Крым, 295034),

третье лицо - общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (295006, ул. Карла Маркса, д. 29, г. Симферополь, Республика Крым, ОГРН 1149102007944 ИНН 9102006054)

о признании незаконным решения,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением (с учетом уточнений) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19 апреля 2017 года N 7, по результатам рассмотрения претензий ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения".

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 по делу N А83-10261/2017 Государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" в удовлетворении заявления отказано.

В апелляционной жалобе ГАУЗРК "Крымский центр реабилитации зрения", ссылаясь на несоответствие выводов суда, изложенных в решении обстоятельствам дела и недоказанности, имеющих значение для дела обстоятельств, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, удовлетворив требования заявителя в полном объеме.

Согласно представленным в материалы дела отзывам, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым и общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" возражают против удовлетворения апелляционной жалобы.

Представители надлежащим образом извещенных о дате и времени судебного заседания ГАУЗРК "Крымский центр реабилитации зрения" и ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", в судебное заседание не явились, в связи с чем, дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их отсутствие.

Рассмотрев доводы жалобы и отзывы на неё, изучив материалы дела, заслушав пояснения представителя заинтересованного лица, суд апелляционной инстанции считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 40 Порядка N 230).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из материалов дела следует, что в рамках договора N 6 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.01.2015 между ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" и ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения", страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.10.2016 по 31.10.2016, по результатам которой составлены акты от 28.12.2016 N 1 605 812 и N 1 605 813.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 812 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 443,4 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ - код дефекта 3.2.1 - количество случаев - 5

- дефекты оформления первичной медицинской документации - код дефекта 4.2 - количество случаев 10.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 813 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 1 336,5 рублей, штраф по 3 случаям на сумму 25 316,7 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ - код дефекта 3.2.1 - количество случаев - 3

- нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения - код дефекта 3.6 - количество случаев 3

- дефекты оформления первичной медицинской документации - код дефекта 4.2 - количество случаев 10.

16.03.2017 учреждение направило в Фонд претензии N 1 по акту от 28.12.2016 N 1 605 813 и N 2 по акту 28.12.2016 N 1 605 812, рассмотрев которые Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам рассмотрения претензии ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" Фонд направил учреждению акты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) N N 29-03-17/п/1, 29-03-17/п/2, 29-03-17/п/3, 29-03-17/п/4, 29-03-17/п/5, 29-03-17/п/6, 29-03-17/п/7, 29-03-17/п/8, 29-03-17/п/9, 29-03-17/п/10, 29-03-17/п/11, 29-03-17/п/12, 29-03-17/п/13, 29-03-17/п/14, 29-03-17/п/15, 29-03-17/п/16, 29-03-17/п/17, 29-03-17/п/18, 29-03-17/п/19, 29-03-17/п/20 от 14.04.2017 с экспертными заключениями.

Указанные выше акты с экспертными заключениями подписаны ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" с протоколами разногласий.

Решением от 19.04.2017 N 7 Фонд признал претензию ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" необоснованной в 16 страховых случаях (в том числе страховые полисы N8589199785000227, N8593789773000058, N8589689735000111) и в 4 случаях частично обоснованной: 2 случая по коду 3.2.1 (страховые полисы N 8587399791000292, 8595199794000194) и 2 случая по коду нарушений 4.2 (страховые полисы N 8576150891000325, 8570150872000415).

Из содержания решения Фонда следует, что при рассмотрении претензии заявителя Фондом проведена, в том числе повторная ЭКМП по документам, представленным самим Обществом копий актов качества медицинской помощи ООО "СМК "Крыммедстрах", копий медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в количестве 20 шт; претензии ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения"; протоколов разногласий.

Следовательно, доводы заявителя о не рассмотрении Фондом претензии ООО "СМК "Крыммедстрах" являются несостоятельными, так как указанная претензия рассмотрена по существу.

Судебная коллегия также признает несостоятельным и довод апелляционной жалобы относительно оформления проведенных повторных экспертиз в виде акта экспертизы качества медицинской помощи (плановой), так как в рассматриваемом случае проведенная в отношении ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" проверка проведена на основании поступления претензии от медицинской организации, в соответствии Порядком N 230. Факт проведения реекспертизы подтверждается материалами дела.

При совокупности изложенного, оспариваемые заявителем действия совершены Фондом в пределах предоставленных частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ полномочий, с соблюдением требований Порядка N 230.

Суд апелляционной инстанции считает обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что заявителем не представлено достаточных доказательств в обоснование доводов о незаконности оспариваемого решения и не доказано, что этим ненормативным правовым актом нарушаются его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, установленные при рассмотрении дела обстоятельства позволили суду первой инстанции сделать вывод наличии у Фонда правовых оснований для принятия оспариваемого решения, что свидетельствует о его незаконности и влечет отказ в удовлетворении требования общества.

Доводы апелляционной жалобы изучены судом апелляционной инстанции, однако они подлежат отклонению, так как не опровергают выводы суда первой инстанции, изложенные в обжалуемом решении суда, а выражают лишь несогласие с ними, что не является основанием для отмены законного и обоснованного решения суда первой инстанции.

Обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исследованным судом первой инстанции, дана надлежащая правовая оценка по правилам, установленным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела и действующему законодательству.

Нарушений норм процессуального и материального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 по делу N А83-10261/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

В.С. Голик

Судьи

О.Г. Градова А.С. Яковлев