Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2018 г. N 02АП-842/18

г. Киров

22 марта 2018 г.

Дело N А31-8551/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 марта 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца: Волкова С.В., действующего на основании доверенности от 01.01.2018 N 1/18-ю,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 06.12.2017 по делу N А31-8551/2017, принятое судом в составе судьи Семенова А.И.,

по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет"

(ИНН: 7730184402, ОГРН: 1117799013067)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330),

о взыскании 5 125 503,30 руб.,

установил:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - Истец, МЧУ ДПО "Нефросовет", Учреждение) обратилось с иском в Арбитражный суд Костромской области к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - Ответчик, ООО "РГСМ", Общество) о взыскании 5 125 503,30 руб. задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 06.12.2017 иск удовлетворен.

ООО "Росгосстрах-Медицина" с принятым решением суда не согласилось и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что оно полностью выполнило все обязательства в отношении расчетов с медицинской организацией по проверке и оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в полном соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС от 01.01.2015, законодательством в системе ОМС, тарифным соглашением и решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно:

- приняты к проверке счета и реестры счетов оказанной Истцом медицинской помощи;

- проведен медико-экономический контроль этих счетов и реестров;

- отклонены от оплаты реестры счетов, предъявленные Истцом с нарушениями;

- Истцу перечислены денежные средства по счетам, принятым к оплате.

При этом сам Истец существенно нарушил обязательства, установленные договором и действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования, выразившиеся:

- в несоблюдении сроков предъявления к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь без каких-либо уважительных причин (что не позволило комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования своевременно провести корректировку объемов медицинской помощи, в том числе, корректировку превышения объемов);

- в нарушении порядка заполнения полей реестров счетов оказанной медицинской помощи;

- в предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным другой СМО.

Соответственно, заявитель жалобы считает, что решение от 06.12.2017 подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Истец в судебное заседание апелляционного суда представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором с доводами жалобы не согласен, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

ТФОМС Костромской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Ответчика и третьего лица.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца изложил свою позицию по рассматриваемому спору.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области от 06.12.2017 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, полагая, что отказ в оплате ООО "Росгосстрах-Медицина" спорных медицинских услуг, фактически оказанных застрахованным лицам, является необоснованным, Учреждение обратилось с соответствующим иском в суд.

Арбитражный суд Костромской области, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 N 2679-О, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", требования Учреждения признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, выслушав представителя Истца, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполнятся надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона N 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 5 статьи 3 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 5 статьи 15, статей 1 и 6, статьи 38 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 указанной правовой нормы по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Постановлением администрации Костромской области N 483-а от 25.12.2015 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2016.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила),

Согласно пункту 126 Правил медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (пункт 127 Правил).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 128 Правил).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2015 между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого (пункт 1) Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10).

В приложении N 3 к договору стороны согласовали Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Во исполнение условий договора Учреждение оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счета:

- от 06.02.2017 N 678 на сумму 889,09 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 660 на сумму 246,97 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 636 на сумму 4 467,99 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 630 на сумму 1 333,66 руб. (за октябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 628 на сумму 11 564,03 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 623 на сумму 395,15 руб. (за октябрь 2016),

- от 03.02.2017 N 587 на сумму 1 425 432,97 руб. (за октябрь 2016),

- от 03.02.2017 N 586 на сумму 48 554,05 руб. (с учетом уточнения) (за ноябрь 2016),

- от 03.02.2017 N 585 на сумму 3 462 070,35 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 643 на сумму 253,98 руб. (за октябрь 2016),

- от 03.02.2017 N 582 на сумму 165 635,28 руб. (за ноябрь 2016),

- от 06.02.2017 N 638 на сумму 4 659,78 руб. (за ноябрь 2016).

Страховая компания возвратила выставленные счета без оплаты, указав в качестве причины возврата на нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, а именно: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (код дефекта 5.1.6).

Не принимая и не оплачивая оказанные Истцом медицинские услуги, страховая компания руководствовалась протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 18.01.2017 N 1, согласно которому (раздел XVIII) комиссией принято решение о том, что в счет плановых объемов 2017 медицинские организации могут предъявлять к оплате основные и исправленные счета по случаям, завершенным в период с 01.12.2016 по 31.12.2016.

По расчетам Истца в результате отклонения названных счетов не были оплачены фактически оказанные застрахованным лицам медицинские услуги на сумму 5 125 503,30 руб.

Истец обратился к Ответчику с претензией от 05.05.2017 N 59/17-ю, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность (получена Обществом 11.05.2017).

Письмом от 24.05.2017 Ответчик оставил претензию без удовлетворения.

Между тем, апелляционный суд считает, что признав правомерными требования Истца, суд первой инстанции обоснованно учел следующее:

- в период с 01.10.2016 по 30.11.2016 Истец надлежащим образом оказал медицинские услуги лицам, застрахованным страховой компанией, что подтверждается счетами и протоколам медико-экономического контроля. Сам факт оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным страховой компанией, Ответчик не оспаривает. Доказательств оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период в полном объеме, Ответчик в материалы дела не представил.

- Расчет стоимости оказанных услуг произведен по тарифному соглашению и Ответчиком не оспорен.

- Ни действующими нормами права, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода. Иное толкование Закона N 326-ФЗ, Правил, а также условий договора, при наличии у Истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, приведет к нарушению баланса интересов сторон.

Довод Ответчика о превышении Истцом объемов оказания медицинской помощи суд апелляционной инстанции отклоняет, так как федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Основанием возникновения у Ответчика обязанности по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Довод заявителя апелляционной жалобы о нарушении Истцом срока выставления счетов, апелляционный суд также отклоняет, так как указанный факт не препятствовал проведению страховой компанией необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, тем более, что часть спорных счетов, ранее отклоненных от оплаты, это счета на оплату медицинской помощи, которые были доработаны Истцом с учетом результатов медико-экономического контроля и предъявлены к оплате на основании пункта 128 Правил.

При таких обстоятельствах судом первой инстанции был сделан правильный вывод о наличии оснований для удовлетворения требований Учреждения.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Костромской области от 06.12.2017 законным и обоснованным, принятыми при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы ООО "Росгосстрах-Медицина" по изложенным в них доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 06.12.2017 по делу N А31-8551/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Т.В. Хорова

Судьи

О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова