Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 апреля 2018 г. N 09АП-5246/18

г. Москва

10 апреля 2018 г.

Дело N А40-205771/17

Резолютивная часть постановления объявлена 10 апреля 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 апреля 2018 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.
Судей Елоева А.М., Юрковой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Сасюком Р.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 13.12.2017 года по делу N А40-205771/17,

принятое судьей Сорокиным В.П. (шифр судьи 83-1408)

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации

(ОГРН 1027700313222, ИНН 7710114301)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

(ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН 7704043123)

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Мальцева О.Ю. по доверенности от 01.11.2017,

от ответчика: Зайцева С.Б. по доверенности от 19.01.2018,

от третьего лица: Марченкова Н.А. по доверенности от 09.01.2018,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы суд с иском о взыскании с ООО "РГС-Медицина" задолженности в сумме 1 693 348 руб.49 коп., пени в сумме 44 630 руб.67 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 284 085 руб.53 коп..

Решением суда от 13.12.2017 года требования ФГБУ "Детский медицинский центр" удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования не согласился с решением суда первой инстанции, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неправильное применении судом норм материального права.

ООО "РГС-Медицина" также не согласилось с решением суда первой инстанции, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на ненадлежащее извещение ответчика о месте и времени судебного разбирательств, и рассмотрение спора по неполно выясненным обстоятельствам. Представило письменный отзыв, в котором считает доводы апелляционной жалобы третьего лица обоснованными.

ФГБУ "Детский медицинский центр" представило письменный отзыв, в котором считает доводы апелляционной жалобы третьего лица необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, 26.12.2014 года между ФГБУ "Детский медицинский центр" и ООО "РГС-Медицина" заключен договор N 313-01/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого ФГБУ "Детский медицинский центр" обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО "РГС-Медицина" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание услуг медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, в период февраля, с июля по декабрь 2015 года на общую сумму 3 242 744 руб.21 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля, частично оплату услуг на общую сумму 1 549 395 руб.72 коп., и наличие задолженности в сумме 1 693 348 руб.49 коп..

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.

Как следует из материалов дела, претензий по объемам, срокам, и качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, ООО "РГС-Медицина" истцу не заявлялось.

В ответ на претензию учреждения от 28.09.2017 года N 37-01-11/1601, ООО "РГС-Медицина" письмом от 12.10.2017 года N 2614 сообщило, что в указанные периоды снятия произведены "по коду дефекта/нарушения 5.1.4; код ошибки G1 "некорректные данные об учреждении, выдавшем направление. Отсутствие или не подтверждение признаком направления для застрахованного, прикрепленного к другим МО с ПФ, но пролеченного в ФГБУ "Детский медицинский центр" является основанием для отказа в оплате предъявленных услуг из целевых средств, направленных на финансирование медицинских учреждений". Кроме того ответчик сослался в ответе на Тарифное соглашение, а также на акты медико-экономической экспертизы, которые не оспорены.

Между тем доводы ответчика несостоятельны и правомерно отклонены судом первой инстанции.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 года N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14,37-39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ "Об ОМС" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 года и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ "Об ОМС").

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 года N 230, и не содержит указания на такой недостаток как отсутствие направления другой медицинской организации.

Факт оказания истцом спорных медицинских услуг подтверждается материалами дела, и стороной ответчика не оспаривается.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Расчет пени на основании пункта 6.2 договора и процентов за пользование чужими денежными средствами проверен судом, является правильным и обоснованным, соответствующим обстоятельствам дела, и требованиям действующего законодательства.

Поскольку со стороны ответчика не представлены доказательства по оплате оказанных услуг в полном объеме и в установленные договором сроки, то выводы суда первой инстанции об удовлетворении заявленных требований, правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Является необоснованным довод ответчика относительно рассмотрения дела в отсутствие представителя ООО "РГС-Медицина", не извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, назначенного на 12.12.2017 года, поскольку в материалах дела имеются сведения о надлежащем извещении ответчика (л.д.29 т.1, л.д.3 т.3).

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 13.12.2017 г. по делу N А40-205771/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А.Яремчук

Судьи

А.М.Елоев Н.В.Юркова