Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2018 г. N 09АП-1728/18

г. Москва

12 апреля 2018 г.

Дело N А40-113336/17

Резолютивная часть постановления объявлена 21.03.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 12.04.2018.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лящевского И.С.,

судей Бондарева А.В., Панкратовой Н.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рыбкой Д.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО Фрезениус Медикал Кеа Омск на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.11.2017 г. по делу N А40-113336/17 принятое судьей Лихачевой О.В. (шифр судьи 14-926)

по иску ООО Фрезениус Медикал Кеа Омск

к ООО ВТБ МС

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: Нечаева М.В. по доверенности от 28.07.2017;

от ответчика: Боктаева С.Д. по доверенности 01.01.2018;

от третьего лица: не явился; извещен;

УСТАНОВИЛ:

Арбитражным судом города Москвы рассмотрены заявленные истцом требования к ответчику о взыскании суммы задолженности по оплате оказанных услуг в размере 19 129 242 руб.

Решением суда в иске отказано.

На указанный судебный акт стороной подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит судебный акт отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование жалобы заявитель ссылается на нарушение норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал, представитель процессуального оппонента против доводов жалобы возражал, представил правовую позицию по апелляционной жалобе.

Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы (в том числе, с учетом правил п.п.4-16 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12), явку представителей в судебное заседание не обеспечили, дело рассмотрено в порядке п.5 ст.156, ст.266 АПК РФ в их отсутствие.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта, исходя из следующего.

ООО "Фрезениус Медикал Кеа Омск" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим, между медицинской организацией и страховой медицинской организацией ОАО "РОСНО-МС" (в настоящее время ООО ВТБ МС) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 108/2014 от 27.12.2013 г.

Согласно предмету договора, медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованного лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

В соответствии с положениями договора, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п. 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора).

Согласно п. 4.1 договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования и организуют свою работу в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии со ст. 37 Закона, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Подписывая Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 108/2014 от 27.12.2013 года, ООО "Фрезениус Медикал Кеа Омск" приняло на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС, в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

На основании части 9 статьи 36 Закона, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 158н) на территории Омской области Постановлением Правительства Омской области от 01 февраля 2012 года N 16-П "О мерах по реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326- ФЗ" была создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В обязанности Комиссии, в том числе, входит распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (п. 4 Приложения N 1 к Приказу N 158н), с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 8 Приложения N 1 к Приказу N 158н). Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования (п. 15 Приложения N 1 к Приказу N 158н).

Таким образом, установленные комиссией объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховых медицинских организаций, так и для медицинских организаций.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Омской области (далее - Комиссия), установлены объемы медицинской помощи и финансирование по обеспечению государственных гарантий оказания медицинской помощи в Омской области на 2015 г. за счет средств обязательного медицинского страхования в разрезе медицинских организаций, участвующим в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2015 г.

При таком положении, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Истцом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги. Ни СМО, ни Фонд не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

Истец имел возможность обратиться в Комиссию за корректировкой объемов.

Согласно п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между СМО и МО, в том числе и по предложениям медицинских организаций.

Для Истца были определены объемы и финансирование медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа на 2015 год - 15 413 случаев на сумму 102 910 700,00 руб. (объемы финансирования рассчитаны для предъявления Ответчику).

Корректировка объемов медицинской помощи и финансирования по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2015 год за счет средств обязательного медицинского страхования для МО осуществляется Комиссией путем внесения изменений в планы-заданий (п. 5).

31 декабря 2015 года Комиссией были внесены изменения в планы - заданий по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2015 г. за счет средств обязательного медицинского страхования в разрезе медицинских организаций Так для Истца были перераспределены объемы финансирования медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2015 год - 14 629 случаев на сумму 99 909 600,00 руб. (объемы финансирования рассчитаны для предъявления Ответчику).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС.

Такой Порядок утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. N 230.

Контроль объемов медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля. Одной из целей данного вида контроля согласно пп. 5 п. 9 Порядка является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, и условиями договора.

Частью 1 ст. 41 Закона об ОМС установлено, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяет Федеральный фонд ОМС в соответствии с Порядком. Такой перечень для отказа в оплате (уменьшения оплаты) установлен приложением N 8 к Порядку. Пунктом 5.3.2 данного перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Пунктом 2.2 заключенного между сторонами Договора также установлено право Ответчика при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи.

Общая сумма отклоненных от оплаты услуг, оказанных Истцом в вышеуказанные периоды составила 19 29 242,00 (девятнадцать миллионов сто двадцать девять тысяч двести сорок два) рубля 00 коп., в соответствии с п. 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.) перечня санкций и их размеры для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение N 3 к Договору).

Акты результатов МЭК реестров оказанной медицинской помощи (услуг) являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона, условиям договора, а также для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Всего за период с 01.12.2014 г. по 31.12.2015 г. Ответчику на оплату были предъявлены Истцом реестры оказанной медицинской помощи на общую сумму 180 424 918,00 руб., принято и оплачено Ответчиком 99 767 121,00 руб., а фактический объем финансирования медицинской помощи составил 99 767 121 руб.

Из чего следует, что в 2014-2015 гг. Истцом фактически были превышены объемы финансирования медицинской помощи на сумму 19 129 242 рублей.

В соответствии с п. 128 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично предоставленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В связи с вышеизложенным Истец не воспользовался принадлежащим ему правом и не подал повторно отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

Согласно ст. 42 Закона Истец имел право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При несогласии с решением территориального фонда медицинская организация вправе обжаловать его в предусмотренном порядке.

Поскольку по Договору обязанность Ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, а так же в связи с тем, что ответчик не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для Истца объемов, исковые требования являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Мотивы, по которым суд первой инстанции пришел к данному выводу, подробно изложены в судебном акте суда первой инстанции и оснований не согласиться с ними апелляционный суд не усматривает.

Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доводы апелляционной жалобы о наличии оснований для удовлетворения иска подлежат отклонению, поскольку не нашли своего документального подтверждения с учетом результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи произведена ответчиком в рамках имеющихся договорных обязательств и в пределах объемов, установленных решением комиссии.

Возражения заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, апелляционным судом проверены в полном объеме, однако не могут быть приняты во внимание, поскольку не влекут иных выводов апелляционного суда, чем тех, которые суд изложил в настоящем судебном акте.

Доводы стороны, изложенные в отзыве (пояснениях) на апелляционную жалобу, признаются апелляционным судом обоснованными.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законный и обоснованный судебный акт. Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта, судом первой инстанции допущено не было.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов судебного акта суда первой инстанции и не содержат указаний на новые имеющие значение для дела обстоятельства, не исследованные судом первой инстанции, в связи с чем оснований для отмены судебного акта суда первой инстанции по доводам апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьями 110, 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 28.11.2017 по делу N А40-113336/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий

И.С. Лящевский

Судьи

Н.И. Панкратова А.В. Бондарев