Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2018 г. N 02АП-1562/18

г. Киров

24 мая 2018 г.

Дело N А82-3946/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 мая 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца: Потемкина В.А. - директора,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.01.2018 по делу N А82-3946/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Эксперт-Услуги" (ИНН: 7602062462, ОГРН: 1077602003764)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН: 5256048032, ОГРН: 1045207042528),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

о взыскании 56 668,02 руб.,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Эксперт-Услуги" (далее - Истец, ООО "Эксперт-Услуги", Общество) обратилось с иском в Арбитражный суд Ярославской области к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - Ответчик, ООО "СК "Ингосстрах-М") о взыскании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 29.12.2014 задолженности в размере 55904 руб., неустойки в размере 764,02 руб. по 14.03.2017 включительно и на будущее время по день исполнения обязательств.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 14.01.2018 иск удовлетворен.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя жалобы, поскольку ООО "Эксперт-Услуги" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Обществом в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, были оплачены страховой медицинской организацией средствами обязательного медицинского страхования; оплата произведена в соответствии с тарифным соглашением по установленным тарифам и в пределах утвержденных объемов медицинской помощи; услуги, оказанные сверх утвержденных объемов, оплате не подлежат. Ссылка суда первой инстанции на нормы Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", устанавливающие право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме, не может быть положена в основу решения, поскольку предмет спора относится исключительно к расчетам сторон в рамках заключенного между ними договора.

Соответственно, Фонд считает, что решение от 14.01.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права, а также неверно оценил фактические обстоятельства дела.

ООО "СК "Ингосстрах-М" представило отзыв на жалобу, в котором поддержало доводы Фонда и просило апелляционную жалобу удовлетворить.

Общество представило отзыв на жалобу, в котором против доводов Фонда возражает, просит решение суда оставить без изменения.

Подробно позиции сторон и Фонда изложены в жалобе и в отзывах на жалобу.

Судебное разбирательство по делу откладывалось до 11 часов 00 минут 17.05.2018.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебные заседания 05.04.2018 и 17.05.2018 не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Ответчика и третьего лица.

В связи с невозможностью дальнейшего участия в рассмотрении дела из-за нахождения в отпуске судьи Черных, произведена ее замена на судью Немчанинову М.В., поэтому рассмотрение апелляционной жалобы начато сначала.

В судебных заседаниях апелляционного суда 05.04.2018 и 17.05.2018 представители Истца поддержали свою позицию по рассматриваемому спору.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области от 14.01.2018 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в ходе исполнения условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 29.12.2014 между Истцом и Ответчиком возникли разногласия, что и послужило основанием для направления иска в суд.

Арбитражный суд Ярославской области, руководствуясь статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010, исковые требования признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзывов на жалобу, выслушав представителей Истца, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполнятся надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом N 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

При этом федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона N 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 3 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Таким образом, медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15, статей 1 и 6, статьи 38 Закон N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), приложением N1 которых является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение).

Согласно пунктам 112, 112.2 Правил, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Соответственно, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 29.12.2014 между ООО "Эксперт-Услуги" и ООО "СК "Ингосстрах-М" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, по условиям которого (пункты 1 и 4.1) медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов в течение первых двух рабочих дней месяца.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Фонда от 19.01.2017 N 2918 медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

28.12.2016 ООО "Эксперт-Услуги" выставило Ответчику счета на оплату услуг оказанных в декабре 2016 на сумму 55 904 руб., которые последним оплачены не были.

В январе 2017 Истец обратился к Ответчику с претензией, в которой предложил погасить задолженность по оплате оказанных медицинских услуг за декабрь 2016 в досудебном порядке (л.д. 65).

Данную претензию Ответчик оставил без удовлетворения.

При таких обстоятельствах, учитывая, что действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, судом первой инстанции был сделан правильный вывод о наличии у Истца права требовать оплаты в соответствии с утвержденными тарифами стоимости фактически оказанных Обществом медицинских услуг сверх установленного объема, поскольку услуги были оказаны по страховым случаям в системе обязательного медицинского страхования.

Довод Фонда об отсутствии со стороны суда первой инстанции оценки положений договора от 29.12.2014, апелляционный суд отклоняет в силу его противоречия материалам дела и непосредственно тексту решения от 14.01.2018.

Довод заявителя жалобы об отсутствии со стороны суда первой инстанции оценки положений Закона N 326-ФЗ и приказа от 01.12.2010 N 230, апелляционный суд также отклоняет, поскольку фактически Фонд настаивает на иной трактовке положений названных нормативных актов, что в отсутствие фактов, опровергающих выводы, сделанные судом первой инстанции, не может быть признано основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Довод Фонда о недостатке средств и об отсутствии возможности оплачивать медицинские услуги сверх установленного лимита апелляционный суд отклоняет.

Как уже было указано выше, в силу пункта 123 Правил объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

То есть объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают проведение корректировки.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

При рассмотрении довода заявителя жалобы о непринятии судом первой инстанции результатов экспертизы, организованной Фондом, апелляционный суд учитывает следующее.

Согласно статьям 40, 41 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов.

Между тем, из представленной Истцом первичной медицинской документации усматривается, что какие-либо дефекты, которые повлияли или могли бы повлиять на качество медицинской помощи в ней отсутствуют; работниками Истца нарушения требований нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи, оформлении карт вызова, которые каким-либо образом могли повлиять на качество медицинской помощи или правовую оценку действий медицинского персонала, не допускались.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Истцом, Ответчиком и Фондом были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи, организованных Истцом и Ответчиком, по результатам которых нарушений требований нормативно-правовых актов при оказании Истцом медицинских услуг, за которые он просит взыскать денежные средства, выявлено не было, а по результатам экспертизы, организованной Фондом, нарушения были выявлены.

Однако при наличии таких обстоятельств Фонд ходатайства о проведении судебной экспертизы на предмет проверки качества оказания Истцом медицинской помощи не заявил, в связи с чем апелляционный суд считает, что Фонд не доказал наличие в медицинской документации Истца дефектов, которые позволяли бы не оплачивать оказанные Обществом услуги.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.01.2018 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.01.2018 по делу N А82-3946/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639) - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Т.В. Хорова

Судьи

О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова