Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 7 июня 2018 г. N 21АП-954/18

07 июня 2018 г.

Дело N А83-17097/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2018 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего Градовой О.Г.,

судей Голика В.С.,

Приваловой А.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Стефаненко Ю.В.,

с участием в судебном заседании:

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А.;

представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" - Сидоренко А.В.;

иные лица, участвующие в деле, не явились;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 марта 2018 года по делу N А83-17097/2017 (судья Кузнякова С.Ю.)

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" (г. Симферополь, ул. 60 лет Октября, д. 30, 295024)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (г. Симферополь, бульвар Франко, 12-14, 295034), обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (г. Москва, ул. Боровая, д. 7, стр. 7, 111020) в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (г. Симферополь, ул. Данилова, 43, литера "Г", 295021)

о признании незаконным и отмене в части решения, обязании совершить определенные действия,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" (ОГРН 1149102174968 - л.д. 32, 34-38 т.1, далее ГБУЗРК "КРЦМКиСМП" или заявитель) предъявило требования (с уточнением) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 1149102012840 - л.д.38-42 т.1, далее ТФ ОМС Крыма) N 22 от 21.08.2017 в части отказа в рассмотрении претензий N 01/1775-04 от 20.07.2017 и N 01/1846-04 от 01.08.2017 по неподписанию экспертом актов качества медицинской помощи (л.д. 17-30, 103-110 т.1, 75, 88-89 т.2).

Требования мотивированы тем, что ТФ ОМС Крыма обязан в порядке медико-экономического контроля рассмотреть претензии заявителя на действия эксперта страховой компании, неподписавшего акты качества медицинской помощи.

Решением суда первой инстанции требования удовлетворены по тем основаниям, что закон не предусматривает право территориального фонда обязательного медицинского страхования оставить без рассмотрения претензию медицинского учреждения на действия страховой компании (л.д. 94-105 т. 2).

20.03.2018 определением суда первой инстанции исправлена допущенная в резолютивной части решения ошибка (л.д. 103-105 т.2).

ТФ ОМС Крыма подана апелляционная жалоба и дополнения к ней, в которых этот участник просит отменить решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм материального и процессуального права. В апелляционной жалобе указано на то, что ТФ ОМС Крыма в порядке медико-экономического контроля вправе рассматривать претензии медицинского учреждения по несогласию с выводами эксперта страховой компании по качеству медицинской помощи; поданные заявителем претензии такими обстоятельствами не обоснованы, они касаются оформления экспертом страховой компании заключений, в которых нет подписи эксперта (л.д. 116-121, 135-137 т. 3).

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ОГРН 1147746437343 - л.д. 43-49, 116-128, 147-159 т.1, далее ООО "Арсенал МС") с апелляционной жалобой согласно, так как акты экспертиз составлены в соответствии с установленным порядком, у ТФ ОМС Крыма не было оснований рассматривать претензии заявителя, который не привел доводов и мотивов несогласия с экспертными заключениями качества медицинской помощи (л.д. 151-154 т.2).

В судебном заседании представитель ТФ ОМС Крыма поддержал доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней; представитель ГБУЗ РК "КРЦ МКиСМП" с апелляционной жалобой не согласился, так как отсутствие подписи эксперта в заключении качества медицинской помощи делает этот документ нелегитимным, что лишает заявителя возможности получить страховое возмещение, это стало причиной обращения с претензиями в ТФ ОМС Крыма.

Представители ООО "Арсенал МС" и его филиала "Крымская страховая медицинская компания" в судебное заседание повторно не явились.

О месте и времени заседания эти участники извещены определением от 17.05.2018, копии которого получили 24.05.2018 и 28.05.2018, что подтверждается почтовыми уведомлениями (л.д. 13-15 т. 3).

19.05.2018 информация о судебном заседании размещена на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, о чем к делу приобщены доказательства (л.д. 16 т. 3).

Учитывая изложенное, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся участников.

На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд установил следующие обстоятельства, подтвержденные совокупностью доказательств.

31.12.2014 между ООО "Крымская страховая медицинская компания" (с 30.03.2016 - филиал ООО "Арсенал МС" - л.д. 55 т.1, далее СМО) и ГБУЗРК "КРЦ МКиСМП" (далее МО) заключен договор N 11-2015, по условиям которого МО обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО - оплатить оказанную медицинскую помощь (л.д.52-54 т.1).

Этот договор предусматривает порядок определения размера оплаты:

пункт 4.1 - в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;

пункт 4.3 - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передачи актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащих результаты контроля, в МО в сроки, определенные порядком организации контроля.

В порядке исполнения условий этого договора в части определения размера оплаты СМО направило МО акты экспертизы качества медицинской помощи (сводные), в которых в графе эксперт качества медицинской помощи указан только идентификационный код, акты подписаны представителем СМО, подпись которого скреплена оттиском печати СМО. По этим актам все представленные случаи оказания медицинской помощи оплате не подлежат (л.д. 2-47 т.2).

Из пояснений представителя ГБУЗРК "КРЦ МКиСМП" следует, что причиной составления таких актов со 100% отказом в оплате оказанных услуг стало непредоставление заявителем СМО на бумажном носителе документации по оказанным услугам (1560 карт вызова скорой помощи за 1 квартал 2017 года и 1119 - за 1 и 2 кварталы 2017 года); эти документы не представлены ввиду их обширного объема и установления кратких сроков предоставления; но документация МО была представлена СМО в электронном виде; по сводным актам экспертизы качества медицинской помощи суммы удержания составили 1.646.510,98 руб. и 1.811.961,18 руб.

Возникшие между заявителем и СМО разногласия по оформлению актов во внесудебном порядке не разрешены, что следует из их переписки, поданных заявителем актов разногласий и последующего обращения заявителя в ТФ ОМС Крыма с претензиями (л.д. 57-60, 84-94 т.1).

Так, заявитель направил в ТФ ОМС Крыма претензии о неподписании экспертами актов качества медицинской помощи:

1) 20.07.2017 N 01/1775-04 по актам N 850112-ЭКМП-2-015, N 850112-ЭКМП-2-016, N 850112-ЭКМП-2-038, N 850112-ЭКМП-2-039, N 850112-ЭКМП-2-040, N 850112-ЭКМП-2-041 от 28.06.2017 эксперта с кодом 5000456 на общую сумму услуг 1.646.510,98 руб. (л.д. 95-96 т.1);

2) 01.08.2017 N 01/1846-04 по актам N 850112-ЭКМП-1-014, N 850112-ЭКМП-1-018, N 850112-МЭЭ-1-033, N 850112-ЭКМП-2-043 от 18.07.2017 эксперта с кодом 5000456 на общую сумму услуг 1.811.961,18 руб. (л.д. 77-78 т.8).

На запрос ТФ ОМС Крыма карт вызовов скорой помощи заявитель направил сканированные копии карт вызовов скорой помощи в электронном виде, чего участники не оспаривают.

21.08.2017 ТФ ОМС Крыма принял решение N 22, которым в связи с непредоставлением ГБУЗРК "КРЦ МКиСМП" материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи отказал в рассмотрении претензий, в том числе от 20.07.2017 N 01/1775-04 и от 01.08.2017 N01/1846-04 (л.д. 51 т.1).

25.08.2017 копия этого решения направлена заявителю (л.д. 50 т.1).

Не согласившись с данным решением ТФ ОМС Крыма заявитель в трехмесячный срок обратился в арбитражный суд с требованием о признании решения незаконным.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, далее Закон N 326-ФЗ) и пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017, далее Порядок N 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, пунктом 73 Порядка N 230 установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд по рекомендуемому образцу. Эта претензия должна быть: а) обоснована, б) содержать перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю; при наличии - к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из приведенных норм материального права следует, что объектом осуществляемого территориальным фондом контроля является разногласия по результатам экспертизы качества медицинской помощи, а не проверка соблюдения оформления актов качества медицинской помощи.

Выводы суда первой инстанции о том, что законом не установлено право территориального фонда отказывать в рассмотрении претензии МО о ненадлежащем оформлении актов качества медицинской помощи и это является основанием для признания незаконным решения ТФ ОМС Крыма не соответствует закону, в том числе цели осуществляемого территориальными фондами медико-экономического контроля, и установившейся судебной практике (дело N А73-18043/2016).

Кроме того, судом первой инстанции не установлен факт нарушения принятым ТФ ОМС Крыма решением прав заявителя, что в соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ является обязательным для принятия судом решения о признании незаконным решения органа при осуществлении им публичных полномочий.

Как указано выше, ТФ ОМС Крыма отказал в рассмотрении претензий на том основании, что претензии не содержат обязательных сведений (перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю) и к претензиям не приложены материалы внутреннего контроля.

Пунктами 7 и 9 статьи 40 N 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, результаты которой оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФ ОМС.

Часть третья пункта 81 Порядка N 230 дает право эксперту качества медицинской помощи при проведении экспертизы на сохранение анонимности/конфиденциальности, в связи с чем каждому эксперту качества медицинской помощи присваивается индивидуальный идентификационный номер, который вносится в реестр, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет.

Пунктом 24 Методических указаний "О порядке ведения реестров - экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденных 17.02.2011 председателем ФФ ОМС, установлено, что по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи, эксперт качества медицинской помощи может вместо фамилии, имени, отчества указывать свой идентификационный код.

Таким образом, акт экспертизы качества медицинской помощи подписывается экспертом качества медицинской помощи в виде проставления им своего идентификационного кода; отсутствие фамилии, инициалов, подписи эксперта не имеет значения, поскольку указанное обстоятельство не влияет на данные, изложенные в заключении.

Такая же позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 27.10.2017 N Ф09-4995/17 по делу N А07-16451/2016.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что судом первой инстанции решение принято с нарушением норм материального и процессуального права, этот судебный акт подлежит отмене, в удовлетворении требований заявителя следует отказать.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктами 3, 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 марта 2018 года по делу N А83-17097/2017 отменить.

В заявленных требованиях отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Днем принятия постановления считается изготовление постановления в полном объеме. Постановление может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня его принятия в полномочный арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд, принявший решение.

Председательствующий

О.Г. Градова

Судьи

В.С. Голик А.В. Привалова