Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 июня 2018 г. N 09АП-21574/18

г. Москва

19 июня 2018 г.

Дело N А40-195626/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 18 июня 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 июня 2018 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Елоева А.М.,

судей: Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем М.А. Гунарь,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

рассмотрев вопрос о принятии к производству апелляционной жалобы

ООО "АНК ТРЕЙД" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.03.2018 по делу N А40-195626/17 по иску ООО "АНК ТРЕЙД" (ИНН 7710576560) к АО "МАКС-М" (ИНН: 7702030351), третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 7702129350) о взыскании 885 317 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Машков Л.И., Ястржемский И.А. по доверенности от 02.04.2018,

от ответчика: Наумов А.М. по доверенности от 13.06.2018,

третье лицо: Кондратов А.Е. по доверенности от 12.02.2018,

УСТАНОВИЛ:

ООО "АНК ТРЕЙД" обратилось в Арбитражный суд города Москвы суд с иском к ЗАО "МАКС-М" о взыскании задолженности в размере 885 317 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 50413/76-54040 от 01.01.2014.

Решением от 07.03.2018 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, указывая, что процедуры, осуществленные сверх планового объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате со стороны ответчика, при этом суд первой инстанции сделал неверный вывод о неполучении реестров счетов в электронном виде, поскольку они были получены ТОФМС по Московской области, но не рассмотрены и не перенаправлены ответчик по зависящим от уполномоченного органа причинам.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266,268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, обсудив доводы жалобы, апелляционный суд считает решение подлежащим отмене.

Как усматривается из материалов дела, ООО "АНК ТРЕЙД" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

01.01.2014 между ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и ООО "АНК ТРЕЙД" (организация) заключен договор N 50413/76-54040 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии со ст.11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с ч.ч.4,5 ст.15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.4 ст.16 Закона выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В соответствии со ст.20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии со ст.39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона).

Суд первой инстанции установил, что объемы предоставления медицинской помощи по гемодиализу на 2017 год были распределены между медицинскими организациями решением Комиссии от 27.12.2016 (протокол N 62), истцу на год было выделено 10 937 процедур, 2 735 на 1 квартал и по 2 734 на последующие, истцом обязанность корректировки не исполнена, в течение 2017 года заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи ООО "АНК ТРЕИД" в Комиссию разработке Московской областной программы ОМС не направлялись.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что Комиссией решение об увеличении Истцу объемов предоставления медицинской помощи за июль 2017 года принято не было, условия заключенного сторонами Договора на ООМП не нарушались, однако истец в нарушение ст.ст. 309, 310 ГК РФ, зная об установленных решением Комиссии объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в 3 квартале 2017 г., допустив тем самым одностороннее изменение объемов медицинской помощи по Договору на ООМП.

В то же время, установив превышение объемов при оказании медицинской помощи со стороны истца, суд первой инстанции одновременно указал, что доказательств фактического оказания медицинской помощи (медицинские карты) по 127 процедурам гемодиализа истец при обращении в суд с исковым заявлением не представил.

В связи с изложенным, в том числе для проверки выводов суда первой инстанции об оказании истцом конкретного объема услуг, а также учитывая заявленные истцом в суде первой инстанции ходатайства, в которых истцу было отказано, апелляционный суд в соответствии со ст.268 АПК РФ приобщил к материалам дела реестр счетов по оказанной в августе 2017 года медицинской помощи застрахованным у ответчика пациентов, выписки из медицинских карт, застрахованных у ответчика пациентов, которым была оказана медицинская помощь в августе 2017 года.

С учетом приобщенных в дело доказательств апелляционный суд считает доказанными доводы истца о том, что им в августе 2017 года было оказано 1616 процедур гемодиализа, при этом истцом был была направлен в ТФОМС МО сводный электронный отчет в виде Пакета сводов файлов установленного формата, в уполномоченный орган пакет поступил в полном объеме.

Услуги по проведению процедур гемодиализа, оказанные истцом застрахованным лицам по договору, заключенному с ответчиком, являются страховыми случаями.

Положениями части 1 статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка проведения контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, 'установленной Федеральным- фондом -обязательного медицинского- страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

При указанных обстоятельствах апелляционный суд приходит к выводу о том, что односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ ответчика от оплаты истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

Следует отметить, что ответчиком не указаны конкретные нормы действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и положения договора, в соответствии с которыми медицинская организация (истец) в обязательном порядке должна обратиться к территориальному фонду за разрешением для предъявления страховой медицинской организации (ответчику) к оплате счета и реестра счетов позднее срока, установленного договором.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, апелляционный суд приходит к выводу о том, что требование истца о взыскании задолженности в заявленном размере обоснованно и подлежит удовлетворению.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, 269, 270, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.03.2018 по делу N А40-195626/17 отменить.

Взыскать с АО "МАКС-М" в пользу ООО "АНК ТРЕЙД" задолженность в размере 885 317 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе в размере 23 706 руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Н.В. Юркова Л.А. Яремчук