Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 16 июля 2018 г. N 02АП-4130/18

г. Киров

16 июля 2018 г.

Дело N А29-13025/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 июля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

при участии представителя Общества: Сергиева С.Д. по доверенности от 28.07.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018 по делу

N А29-13025/2017, принятое судом в составе судьи Галаевой Т.И.

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "РГС-Мед"

(ИНН: 1101041326, ОГРН: 1041100414453)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

(ИНН:1101471047, ОГРН: 1021100512355)

о признании недействительным решения,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "РГС-Мед" (далее - истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд) о признании незаконным действий Фонда по направлению в адрес Общества уведомления от 11.09.2017 N 10-38/1620 о возврате денежных средств.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018 заявленные требования удовлетворены: действия Фонда по направлению в адрес Общества уведомления от 11.09.2017 N 10-38/1620 о возврате целевых средств в сумме 864 рублей 45 копеек признаны незаконными.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Фонд указывает, что материалами дела подтверждается факт пересечения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента. Фонд также обращает внимание, что пациент по собственной инициативе (не имея направления лечащего врача) обратился за получением первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме (амбулаторное посещение), поэтому произвел оплату медицинских услуг за счет личных средств. В связи с этим Общество не вправе было включать прием врача травматолога-ортопеда в реестр счетов оказанной медицинской помощи по ОМС и предъявлять его на оплату в Фонд.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласилось.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Фонд явку своих представителей в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Фонда.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Общество оказывает медицинскую помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 N 544 (далее - Постановление N 544).

09.06.2016 гражданин Баринов Э.П. обратился к врачу - травматологу-ортопеду Общества, не поставив последнего в известность о том, что находится на стационарном лечении в ГУ РК "Кардиологический диспансер".

Медицинская помощь гражданину Баринову Э.П. была оказана, пациенту рекомендовано плановое оперативное лечение в ортопедическом отделении ГБУЗ РК "Коми Республиканская больница" (записан на 13.12.2016).

16.03.2017 социалистом-экспертом Фонда была проведена экспертиза обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате Обществом, в ходе которой был сделан вывод о том, что поданный в реестре на оплату объем оказания медицинской помощи - консультация врача - травматолога-ортопеда от 09.06.2016 - не подлежит оплате по ОМС ввиду наложения срока амбулаторного лечения (консультации) со сроком лечения в круглосуточном стационаре ГУ РК "Кардиологический диспансер" с 31.05.2016 по 14.06.2016.

В акте медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) от 16.03.2017 N 24/17 (далее - акт N 24/17) сделан вывод о том, что на основании пункта 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи не подлежит оплате 864 рублей 45 копеек.

11.09.2017 Фонд направил в адрес Общества уведомление N 10-38/1620, в котором Обществу предложено возвратить в течение 10 календарных дней в доход бюджета Фонда 864 рублей 45 копеек.

Не согласившись с действиями Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, пунктом 1 части 7, частями 1, 2 статьи 16, пунктом 12 части 7, частью 8 статьи 34, статьями 35, 36, частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), частью 1 статьи 11, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пунктами 133, 143 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 158н), пунктом 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 901н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия".

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 143 Приказа N 158н Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, в данном случае Фонд в ходе проверки каких-либо нарушений норм Постановления N 544, не установил.

Фондом установлено, что пациент Баринов Э.П. обратился в Общество 09.06.2016 самостоятельно, был осмотрен врачом травматологом-ортопедом в связи с жалобами на частые боли в правом коленном суставе при движении и ходьбе; Баринову Э.П. был поставлен диагноз: остеоартроз 1-2 степени, повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава. Врачом рекомендовано оперативное лечение в ортопедическом отделении ГБУЗ РК "Коми Республиканская больница" с указанием срока госпитализации - 13.12.2016.

Таким образом, материалами дела подтверждается и Фондом не оспаривается, что в рассматриваемой ситуации имело место наступление страхового случая, поэтому в силу части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ Баринов Э.П., как застрахованное лицо, имел право на получение бесплатной медицинской помощи. Обществом была оказана застрахованному лицу бесплатная медицинская помощь, оказание данной медицинской услуги по ОМС подлежало оплате Фондом.

В силу части 2 статьи 19 Закона N N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Приложении N 8 утвержден "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" (далее - Перечень).

Пунктом 5.7.5 Перечня запрещается включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Вменяемое Обществу нарушение пункта 5.7.5 Перечня относится к нарушениям, связанным с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (группа 5.7 Перечня).

Поскольку пациент обратился в Общество в рамках оказания медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия", а на стационарном лечении он находился в связи с заболеванием по другому профилю в ГУ РК "Кардиологический диспансер", суд апелляционной инстанции считает, что в данном случае отсутствует повторность или необоснованность включения Обществом в реестр счетов медицинской помощи суммы 864 рублей 45 копеек.

Также суд апелляционной инстанции согласен с выводом суда первой инстанции, что с учетом вышеприведенных положений законодательства действие пункта 5.7.5 Перечня распространяется на случаи одновременного (одномоментного) оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля в рамках одной медицинской организации.

Факт пересечения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента сам по себе не повлек повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи.

Довод Фонда о том, что пациент произвел оплату медицинских услуг Обществу за счет личных средств, подлежит отклонению, поскольку доказательствами не подтвержден и основанием для отказа в оплате медицинской помощи послужило то, что пациент находился на стационарном лечении.

С учетом изложенного выводы Фонда о том, что не подлежит оплате консультация врача-травматолога-ортопеда, проведенная 09.06.2016, на сумму 864 рублей 45 копеек, являются неправомерными. Нарушение, предусмотренное пунктом 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в данном случае не подтверждается.

Решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018 по делу N А29-13025/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова