Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 23 июля 2018 г. N 04АП-3355/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 7 ноября 2018 г. N Ф02-4992/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Чита

23 июля 2018 г.

Дело N А19-10812/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 17 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 июля 2018 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Ошировой Л.В., судей Барковской О.В., Мациборы А.Е., при ведении протокола судебного заседания секретарем Вохмяниной О.С., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда Иркутской области от 03 мая 2018 года по делу N А19-10812/2017 по иску международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский Институт клинической медицины (ОГРН 1023801540950, ИНН 3811052051, адрес: г. Иркутск, ул. Коммунаров, д.16) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170527, адрес: г. Иркутск, ул. Свердлова, д.41) о взыскании денежных средств в размере 1 833 729 руб. 41 коп., третьи лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН - 1023801547395, ИНН 3811028531, 664022, г. Иркутск, ул. 3 июля, д. 20), Министерство здравоохранения Иркутской области (ОГРН 1083808001243, ИНН 3808172327, 664003, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 29),

(суд первой инстанции: Зволейко О.Л.)

при участии в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле:

от истца - Нечаева М.В., представитель по доверенности от 11.07.2018,

и установил:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский Институт клинической медицины обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском, с последующими уточнениями, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" о взыскании денежных средств в размере 1 833 729, 41 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области, Министерство здравоохранения Иркутской области.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 03 мая 2018 года иск удовлетворен.

Не согласившись с решением суда, ответчик обжаловал его в апелляционном порядке. Заявитель в своей апелляционной жалобе ставит вопрос об отмене решения суда первой инстанции, выражая несогласие с решением суда. Ответчик полагает неверным толкование судом положений законодательства в сфере ОМС, в том числе в отношении полномочий страховой организации по распределению объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями.

От истца не поступало сведений об изменении объемов медицинской помощи и просьб о рассмотрении вопроса об увеличении объема медицинских услуг в адрес страховой медицинской организации, поэтому страховая медицинская организация не имела законных оснований для обращения к ТФОМС за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом.

Отказ Ответчика в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределённых объёмов, прямо установлен как законодательством, так и Договором, и истец, как профессиональный участник отношений в системе ОМС, знал при заключении договора и получении протоколов заседаний решений комиссий об утвержденных объемах, что оплата производится в рамках территориальной программы ОМС. Следовательно, истец имеет право требовать оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов. Вывод суда о том, что предоставление услуг дневного стационара является неотъемлемой частью услуг по оказанию гемодиализа, неверен.

Судом первой инстанции в нарушение норм процессуального права отказано ответчику в удовлетворении ходатайства об истребовании первичной медицинской документации.

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области в отзыве поддержало доводы апеллянта, просило отменить обжалуемое решение.

Истец письменно возразил на доводы апеллянта, решение суда считает законным и обоснованным.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленных о времени и месте судебного заседания.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверены в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский Институт клинической медицины включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право на осуществление деятельности подтверждено лицензиями.

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский Институт клинической медицины является участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, оказывает медицинскую помощь населению, в том числе в виде планового амбулаторного гемодиализа.

В связи с чем, между истцом и ответчиком заключен договор от 11.01.2013 N 53/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), в соответствии, с условиями которого, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Согласно п. 1 предметом договора является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно договору, заключенному со страховой медицинской организацией, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона 326-ФЗ, а также Положение о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии, с которым на страховую компанию "Согаз - Мед" возложены обязанности по проведению надлежащего контроля предоставленных медицинских услуг, в установленный срок. Сроки проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества установлены приказом N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка и организации проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС". Согласно п. 14, 24 вышеуказанного приказа, сроки для проведения медико - экономической экспертизы, и экспертизы качества установлены в течение месяца, со дня предоставления счетов на оплату и реестров.

В период с января 2015 года по апрель 2017 года МУЗ ДО НИИ КМ были оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно гемодиализ, а так же услуги по предоставлению дневного стационара этим же лицам.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец выставил ответчику счета, реестры, акты МЭК (л.д. 104-115 т.1, л.д. 114 т.5).

Оказанные МУЗ ДО НИИ КМ услуги по договору от 11.01.2013 N 53/13 ответчиком оплачены в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере 2 018 244,45 руб., составляющая услуги дневного стационара, не оплачена.

Задолженность страховой компании за услуги в рамках договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования за период с января 2015 года по апрель 2017 года составила 2 018 244,45 руб.

Учреждением в адрес АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" 31.05.2017 года была направлена претензия с просьбой погасить образовавшуюся задолженность по договору от 11.01.2013 N 53/13 в размере 2 018 244,45 руб. Неуплата страховой компанией задолженности указанной суммы явилась основанием для обращения МУЗ ДО НИИ КМ в суд с настоящим иском.

В рамках настоящего дела сумма задолженности истцом уточнена в порядке ст. 49 АПК РФ и составила 1 833 729,41 руб.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из обоснованности заявленного требования, как по праву, так и по размеру.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции в силу следующего.

Правоотношения сторон возникли в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Закон об основах охраны здоровья граждан), а также статьей 4 и частью 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статья 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Основанием к отказу послужило то, что МУЗ ДО НИИ КМ не утверждены объемы по оказанию застрахованным лицам услуг дневного стационара. По представленным счетам и реестрам, подтверждающих оказание услуг ответчиком проведены меры медико-экономического контроля. Соответствующие акты представлены в материалы дела.

При этом подтвержденный материалами дела факт обратившихся застрахованных лиц (до или после проведения процедуры гемодиализа в МУЗ ДО НИИ КМ для получения медицинских услуг, необходимых консультаций врачей-специалистов, в связи со сложным протеканием хронического заболевая почек, так как больные с данным диагнозом имеют иные сопутствующие заболевания, а так же с необходимостью проведения дополнительных лабораторных исследований (анализов крови на проверку уровня различных ферментов), не опровергнут ответчиком.

Указанные лабораторные исследования, а так же консультации врачей-специалистов должны проводиться в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов, которым назначен гемодиализ. Однако застрахованные лица за оказанием медицинских услуг обращаются к истцу, а так же в связи с отсутствием возможности получением указанных услуг по месту жительства пациентов. Истцом назначаются необходимые дополнительные мероприятия медицинского характера для проведения процедуры гемодиализа, что подтверждается представленными в материалы дела: заявлением пациента (л.д. 165 т.5), протоколом заседания врачебной комиссии (л.д. 157-160 т.5), из которых усматривается необходимость госпитализации пациентов в условиях дневного стационара. Указанными документами подтверждается порядок в целом основания оказания медицинских услуг и госпитализации пациентов в дневной стационар. Ответчиком данные обстоятельства не опровергнуты.

Материалами дела, подтверждается, что истец неоднократно уведомлял ТФОМС и Комиссию территориальной программы ОМС Иркутской области о включении истца в программу на оказание бесплатной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, поскольку Территориальная программа Иркутской области на 2015-2017 г. предусматривает бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренной программой Иркутской области. Однако учреждению было отказано.

Вместе с тем, как правильно указал суд первой инстанции, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Поскольку оказанные истцом спорные медицинские услуги не оплачены ответчиком в 2015-2017 годах по причине превышения объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, при доказанности их оказания (дневной стационар), суд обоснованно удовлетворил заявленные требования.

Учреждением, на основании тарифных соглашений на 2015-2016 г. (т.4 л.д.74), по минимальному тарифу был произведен расчет стоимости оказанной медицинской помощи гражданам, находящихся в условиях дневного стационара в МУЗ ДО НИИ КМ, после проведенной процедуры гемодиализа, в адрес страховой компании выставлены счета на оплату. Представленный расчет взыскиваемой суммы в суд, не опровергнут ответчиком.

Вопреки утверждению апеллянта, услуги дневного стационара входят в территориальную программу. То обстоятельство, что истцу не выделен объем на дневной стационар оказываемых услуг по гемодиализу, не может являться основанием для отказа в возмещении затрат на лечение в условиях дневного стационара.

Представленный расчет проверен судом и согласуется с представленными доказательствами, подтверждающих оказания данных услуг (справка о предоставлении мед. услуг, статистические карты, выписные эпикризы). У суда апелляционной инстанции оснований не согласиться с расчетом истца не имеется.

Судом правильно отклонены доводы ответчика о необоснованном назначении препаратов больным Гунько Н.П., Горбуновой Т.В., Буйдиной В.К., Манненковой Е.Г., Жмуровой М.Г., о необоснованном помещении Осташевой Л.И. на дневной стационар, в отсутствие экспертизы качества медицинских услуг. (ч.9 и 10 ст.40 ФЗ N 326-ФЗ).

С учетом доводов ответчика относительно застрахованных лиц: Нигматулина Л.П., Валик К.Б., Симухина А.Н., проходивших лечение по другому профилю, истец скорректировал сумму требования до 1 833 729,41 руб., исключив из реестров на оплату перечисленных пациентов.

Оснований для истребования первичной медицинской документации у суда не имелось при наличии достаточных доказательств, подтверждающих факт оказания услуги застрахованным лицам. (заявления, стат.талоны, выписные эпикризы).

Таким образом, учитывая, что в спорный период времени в рамках Территориальной программы Иркутской области было предусмотрено оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара и ее оплата в размере, предусмотренном Тарифными соглашениями 2015-2017 годов, вывод суда первой инстанции о том, оказанные услуги по гемодиализу и госпитализации при наличии показаний, в условиях дневного стационара, являются страховыми случаями, следовательно, подлежат оплате, правильный.

Судом также верно отмечено, что истец неоднократно уведомлял ТФОМС и Комиссию территориальной программы ОМС Иркутской области о включении его в программу на оказание бесплатной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, поскольку указанные программы предусматривают бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренных программами Иркутской области.

Оснований для отказа в медицинской помощи у истца не имелось, поскольку застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления. Тогда как у медицинского учреждения присутствует обязанность оказать обратившемуся качественную медицинскую помощь. (п.2 ст.20 ФЗ N 326-ФЗ).

Ссылки ответчика на положения Закона об обязательном медицинском страховании, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, и условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании и пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, согласно которым объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно и отсутствии таковых, но входящих в программу ОМС не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Довод ответчика о том, что истец должен был направлять пациентов в отделение скорой помощи, противоречит ч.1 ст.11 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ.

Ссылка апеллянта и фонда на иную судебную практику не может быть принята во внимание, поскольку не тождественна настоящим обстоятельствам.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка, выводы суда являются обоснованными.

Других убедительных доводов, основанных на доказательственной базе, позволяющих отменить обжалуемый судебный акт, в апелляционной жалобе не содержится.

Арбитражный апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции не допустил нарушений норм материального и процессуального права, следовательно, основания для отмены либо изменения судебного акта отсутствуют.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четвёртый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 03 мая 2018 года по делу N А19-10812/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия.

Председательствующий

Л.В. Оширова

Судьи

О.В. Барковская А.Е. Мацибора