Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27 июля 2018 г. N 15АП-10648/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 31 октября 2018 г. N Ф08-8562/18 настоящее постановление отменено

город Ростов-на-Дону

27 июля 2018 г.

дело N А53-1407/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 24 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 июля 2018 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Илюшина Р.Р.

судей И.Н. Глазуновой, Т.Р. Фахретдинова

при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.О.

при участии:

от истца: представитель Нахапетян С.С. по доверенности от 28.05.2018,

от ответчиков: территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области: представитель Павлюкова О.В. по доверенности от 09.01.2018,

АО "СК "СОГАЗ-Мед": представитель Соколова И.В. по доверенности от 15.12.2017, АО "МАКС-М": представитель Фурсова И.Ю. по доверенности от 25.04.2018, ООО МСО "Панацея": представитель Ронис И.А. по доверенности от 21.08.2017, ООО "АльфаСтрахование-ОМС": представитель Ахрамеева Е.В. по доверенности от 01.12.2017, ООО "Росгосстрах-Медицина": представитель не явился, извещен;

от третьего лица: представитель не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"

на решение Арбитражного суда Ростовской области

от 24.05.2018 по делу N А53-1407/2018

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу "Панацея", обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС"

при участии третьего лица: Правительства Ростовской области

о взыскании задолженности,

принятое судьей Губенко М.И.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу "Панацея", обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчики) о взыскании задолженности на общую сумму 1684963,96 руб. (уточненные требования).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Правительство Ростовской области.

Решением Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 в удовлетворении исковых требований отказано.

Решение мотивировано тем, что медицинские услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" обжаловало решение Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 в порядке, предусмотренном гл. 34 АПК РФ, и просило обжалуемое решение отменить, принять по делу новый судебный акт.

Апелляционная жалоба мотивированна неправильным толкованием норм материального права применительно к фактическим обстоятельствам дела. В июне 2017 года ООО МНПФ "Авиценна" продолжало оказывать параклинические медицинские услуги по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках выделенных объемов. О том, что решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области (протокол совещания от 29.05.2017) исключено оказание услуг по ультразвуковой диагностике врачами ООО МНПФ "Авиценна", что данное изменение вступает в силу, начиная со счетов за июнь 2017 года, ООО МНПФ "Авиценна" стало известно 30.06.2017. Суд так же не оценил и не принял во внимание в качестве доказательства протокол осмотра доказательств от 11 июля 2017 года, проведенный нотариусом Ростовского-на-Дону Нотариального округа Карпенко И.В., из которого усматривается, что по состоянию на 11.07.2017 года протокол совещания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области от 29 мая 2017 года на официальном сайте территориального фонда ОМС отсутствовал. Истец был ненадлежащим образом уведомлен об изменении объемов услуг. Апеллянт полагает, что страховая организация не вправе отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае, если выставленные им счета не прошли процедуру контроля, проводимой территориальным фондом ОМС Ростовской области.

В судебном заседании апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей ответчика ООО "Росгосстрах-Медицина" и третьего лица, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

Представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить, тогда как представители ответчиков поддержали доводы отзывов на апелляционную жалобу, просили оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (организацией) и Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования (правопредшественником территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (фондом)) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (вне территории страхования) N 401-355ор от 09.02.2011, с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N ГМ-ф-20-02/610094 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017, с ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, с ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (правопредшественником страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 51513/4015701-095 от 01.01.2015, с ООО МСО "Панацея" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N 186 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, и с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 48 от 09.12.2013, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а фонд, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договоров, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация (ответчики по делу) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

Во исполнение условий договоров истец в июне 2017 оказал медицинскую помощь на общую сумму 1684963,96 руб., из которых 10377,04 руб. - территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311884,24 руб. - ООО "Росгосстрах-Медицина", 238693,73 руб. - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", 111025,82 руб. - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", 244428,21 руб. - АО "Медицинская акционерная страховая компания", 768554,92 руб. - ООО МСО "Панацея".

Истцом в адрес ответчиков были направлены претензии с требованием об оплате образовавшейся задолженности, которые были оставлены без удовлетворения, что послужило основанием обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Повторно изучив материалы дела, судебная коллегия не находит оснований к переоценке выводов суда первой инстанции об отказе в удовлетворении иска ввиду следующего.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Как определено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом. В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Распоряжением Правительства Ростовской области от 30.12.2011 N 332 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области" образована соответствующая Комиссия.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение N 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Принимая решение по делу, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что спорная сумма в размере 1684963,96 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Изначально на 2017 год комиссией по разработке территориальной программы ОМС Ростовской области (далее - комиссия) ООО МНПФ "Авиценна" были распределены объемы оказания медицинской помощи на 2017 год в количестве 253000 посещений. Протоколами рабочей группы от 26 мая 2017 года и комиссии от 29 мая 2017 года были скорректированы ранее распределенные объемы медицинской помощи на 2017 год и для ООО "МНПФ "Авиценна" уменьшены на 14927 обращений только в части ультразвуковой диагностики.

При этом общие объемы данного вида медицинской помощи для жителей г. Ростова-на-Дону и области не изменялись, поскольку они утверждены в территориальной программе ОМС.

Изменения объемов ООО МНПФ "Авиценна" коснулись только ультразвуковых исследований по отдельным направлениям других медицинских организаций. В остальных случаях все исследования, входившие в законченные (комплексные) случаи диагностики или восстановительного лечения должны были выполняться, их оплата входила в стоимость таких случаев медицинской помощи.

Истец был исключен из списка медицинских организаций (приложение 3.1.6 к тарифному соглашению), оказывающих параклинические услуги по направлениям из других медицинских организаций, следовательно, начиная с июня 2017 года у него отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ, правовых оснований для принятия и оплаты счетов от истца у ответчиков не имелось.

ООО "МНПФ Авиценна" по своей организационно-правовой форме является обществом с ограниченной ответственностью (п. 1.1 Устава от 27.04.1999), то есть, является коммерческой организацией, преследующей извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности. Согласно подпункту 2.4 раздела 2 Устава одним из видов деятельности общества является лечебно-профилактическая деятельность. ООО "МНПФ Авиценна" имеет лицензии на оказание первичной, в т.ч. доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи. При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях выполняет услуги по медицинскому массажу, сестринскому делу в педиатрии, функциональной диагностике, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях: по детской кардиологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике.

Исходя из имеющихся лицензий, ООО "МНПФ "Авиценна" имеет право оказывать первичную, в т.ч. доврачебную, врачебную и специализированную, медико - санитарную помощь в амбулаторных условиях только в плановой форме оказания медицинской помощи, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с тарифным соглашением на 2017 год для ООО МНПФ "Авиценна" установлены не только тарифы на отдельные диагностические исследования, но и тарифы на оплату обращений по поводу комплексного обследования, включающие в себя стоимость полного набора необходимых пациенту исследований.

Из вышесказанного следует, что ООО "МНПФ "Авиценна" имело возможность в рамках ОМС оказывать все лицензированные и предусмотренные территориальной программой виды медицинской помощи, в том числе услуги ультразвуковой диагностики в рамках комплексного обследования, в пределах объемов, распределенных комиссией на 2017 год.

Таким образом, апелляционный суд полагает, что ООО "МНПФ "Авиценна" имело возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

Доказательства, подтверждающие, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 06.03.2017 по делу N А53-3728/2016.

Кроме того, судебная коллегия принимает во внимание, что решение Комиссии и законность ее действий были предметом оценки в рамках судебных дел N А53-23014/17 и N А53-23693/17. Законность решения и действий Комиссии подтверждены судебными актами по указанным делам.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно отказал удовлетворении заявленных требований по оплате услуг по ультразвуковой диагностике за июнь 2017 года.

С учетом изложенного у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для переоценки выводов суда первой инстанции по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Суд правильно определил спорные правоотношения сторон и предмет доказывания по делу, с достаточной полнотой выяснил обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела.

Выводы суда основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 по делу N А53-1407/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Р.Р. Илюшин

Судьи

И.Н. Глазунова Т.Р. Фахретдинов