Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 октября 2018 г. N 16АП-3657/18

г. Ессентуки

05 октября 2018 г.

Дело N А20-694/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 01 октября 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 октября 2018 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего: Бейтуганова З.А., судей: Годило Н.Н., Жукова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Савиным Д.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда по адресу:

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 по делу N А20-694/2018 (судья Шогенов Х.Н.),

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медицинский Центр "Виддер-Юг" (ИНН 0721006087, ОГРН 1030700233695)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794)

о взыскании 2 144 669 руб.,

при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики: представитель Дзуев А.Р. (по доверенности от 05.03.2018),

от общества с ограниченной ответственностью "Медицинский Центр "Виддер-Юг": представитель Калибатов Т.М. (по доверенности от 15.12.2017),

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Виддер-Юг" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" (далее - ответчик) о взыскании 2 144 669 рублей.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 исковые требования удовлетворены. Суд взыскал с ответчика в пользу истца задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 640 000 рублей 00 копеек, 504 669 рублей пени, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 33 723 рублей 34 копейки. Судебный акт мотивирован тем, что факт оказания истцом медицинской помощи, застрахованным лицам на спорную сумму подтвержден материалами дела. В связи с чем исковые требования подлежат удовлетворению. В связи с просрочкой исполнения обязательств по оплате, истцом обоснованно начислена ответчику пеня.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил решение суда от 02.07.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт. Апеллянт ссылается на то, что судом первой инстанции ошибочно взыскана с задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 640 000 рублей 00 копеек, поскольку взыскиваемая судом сумма представляет собой стоимость услуг, оказанный истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил апелляционную жалобу удовлетворить, решение суда первой инстанции - отменить.

Представитель истца не согласен с доводами, изложенными в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу-без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 25.07.2018 в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" http://arbitr.ru/ в соответствии с положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыва, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 по делу N А20-694/2018 подлежит отмене, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком (правопреемник - ЗАО "Капитал Медицинское страхование") заключен договор от 12.01.2015 года N 070518 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1,4.2 п. 4 раздела II договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - "тарифы"), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее-территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно; до 30 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанного в заявке на авансирование, полученной от организации; В рамках исполнения обязательств по настоящему договору истец за период с 01 декабря по 31 декабря 2015 года за счет средств обязательного медицинского страхования предоставила застрахованным лицам медицинскую помощь на общую сумму 7 010 400 рублей.

Факт оказания услуг подтверждается выпиской из реестра пролеченных больных за период с 01.12.2015 по 31.12.2015 2015 года.

Истец направил в адрес ответчика реестр счетов за декабрь 2015 года и счет на оплату на сумму 7 010 400 рублей.

Полагая, что обществом превышены объемы оказанных медицинских услуг, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, ответчик не оплатил оказанные в период с 01.12.2015 по 31.12.2015 услуги на общую сумму 1 647 000 рублей, что подтверждается актом сверки расчетов от 31.12.2015 года по состоянию на декабрь 2015 года.

29.01.2018 истец направил претензию в адрес ответчика с просьбой оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2015 N 070518 в размере 1 647 000 рублей, а также уплатить проценты в размере 497 311 рублей 65 копеек.

07.02.2018 N 92 РГС "Медицина" в адрес истца направило письмо в котором отказала в оплате заявленной суммы. Одним из оснований отказа в оплате медицинской помощи по мнению ответчика явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

14.02.2018 составлен акт встречной проверки по которому сумма задолженности составила 1 640 000 рублей, 504 669 рублей - пени за период с 28.01.2015 года по 19.02.2018 года

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходил и доказанности факт оказания истцом медицинской помощи, застрахованным лицам на спорную сумму.

Суд апелляционной инстанции находит указанные выводы суда первой инстанции ошибочными, в силу следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение N 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые комиссией являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Так решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республике N 41 от 30.01.2015 установлены объемы медицинской помощи и финансирование по обеспечению государственных гарантий оказания медицинской помощи в на 2015 за счет средств обязательного медицинского страхования.

При таком положении, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Истцом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги. Ни СМО, ни Фонд не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Всего за период с 01.12.2015 года по 31.12.2015 ответчику на оплату предъявлены истцом реестры оказанной медицинской помощи на общую сумму 7 010 400 руб., принято и оплачено ответчиком 5 363 400 руб. - фактический объем финансирования медицинской помощи.

Из чего следует, что в спорном периоде истцом фактически были превышены объемы финансирования медицинской помощи на сумму 1 647 000 руб., следовательно, сумма задолженности представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

В соответствии с пунктом 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично предоставленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В связи с вышеизложенным Истец не воспользовался принадлежащим ему правом и не подал повторно отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ истец имел право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При несогласии с решением территориального фонда медицинская организация вправе обжаловать его в предусмотренном порядке.

Однако истец не воспользовался принадлежащим ему правом на обжалование.

Кроме того, в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, не представлено.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что поскольку по договору обязанность ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, а также в связи с тем, что ответчик не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов, то исковые требования являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.07.2017 по делу N 308-ЭС17-8028.

При таких обстоятельствах, решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 по делу N А20-694/2018 в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с неправильным применением норм материального права подлежит отмене с принятием по делу нового судебного акта об отказе в удовлетворении исковых требований общества.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе подлежат взысканию со стороны.

Руководствуясь статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 по делу N А20-694/2018 отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Виддер-Юг" отказать.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

З.А. Бейтуганов

Судьи

Н.Н. Годило Е.В. Жуков