Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 29 января 2019 г. N 07АП-12570/18

город Томск

29 января 2019 г.

Дело N А67-9222/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 января 2019 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Полосина А.Л.,
судей		Киреевой О.Ю.,
		Фертикова М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Арышевой М.С. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (N 07АП-12570/2018) на решение от 14.11.2018 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-9222/2018 (судья Пирогов М.В.) по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, г. Томск, ул. Больничная, дом 11Г, ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, г. Москва, ул. Ордынка М., 50, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании 255 115,74 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН 7017001421).

В судебном заседании приняли участие:

от истца: Задоянов А.М. по доверенности N 2/2019 от 01.01.2019 (сроком до 31.12.2019)

от ответчика: Медведев А.А. по доверенности N 120 (мед) от 17.04.2018 (сроком на 1 год)

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Федоренко С.И. по доверенности N 27 от 29.12.2018 (по 31.01.2019)

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - истец, ООО "ЦСМ Клиника Больничная") обратилось в Арбитражный суд Томской области к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, АО "МАКС-М") о взыскании 255 115,74 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС за период с сентября по октябрь 2017 по актам, относительно которых у сторон имеются разногласия по качеству медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области (далее - третье лицо).

Решением от 14.11.2018 Арбитражного суда Томской области в удовлетворении заявленных исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение от 14.11.2018 Арбитражного суда Томской области отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных истцом требований, ссылаясь на несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении, обстоятельствам дела; нарушение и неправильное применение норм права.

В обоснование апелляционной жалобы истец указывает следующее: арбитражный суд неверно определил существо спора; акты, составленные Фетисовым А.А., не содержат какого-либо правового обоснования; судом необоснованно отказано в удовлетворении ходатайства истца о привлечении лечащих врачей к участию в деле в качестве специалистов, а также в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора; суд первой инстанции должен был назначить по делу судебную экспертизу; неправильно распределил бремя доказывания, возложив его на истца.

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал доводы жалобы по изложенным в ней основаниям; поставил под сомнение наличие у Фетисова А.А. специальных знаний для составления актов медико-экономического контроля.

Истец и третье лицо в отзывах на жалобу и их представители в судебном заседании, возражали против доводов жалобы, полагая решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу истца не подлежащей удовлетворению, поскольку в рассматриваемом случае арбитражный суд пришел к правильному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленного иска.

Проверив материалы дела, в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса РФ, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции считает решение от 14.11.2018 Арбитражного суда Томской области не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО "ЦСМ Клиника Больничная" и ЗАО "МАКС-М" заключен договор N 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 N 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 Договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с пунктом 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 Договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 - до 40%, в 2015 и последующие годы - до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

По мнению истца, сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 255 115,74 руб. в сентябре-октябре 2017 (по актам экспертизы качества медицинской помощи N 95967-355-18 от 25.06.2018, N 95968-355-18 от 25.06.2018, N 95969-355-18 от 25.06.2018, N 95970-355-18 от 25.06.2018, N 95971-355-18 от 25.06.2018, N 95972-355-18 от 25.06.2018, N 95973-355-18 от 25.06.2018, N 95975-355-18 от 25.06.2018, N 95976-355-18 от 25.06.2018, N 95977-355-18 от 25.06.2018) в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно не принята к оплате.

06.12.2017 ответчику за входящим номером 2485 вручена претензия истца от 06.12.2017 исх. N 270 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период.

Оставление указанной претензии ответчиком без удовлетворения явилось основанием для обращения истца в Арбитражный суд Томской области с настоящим иском.

Принимая решение об отказе в удовлетворении заявленного иска, суд первой инстанции принял правильное по существу решение.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37 - 39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТОМС.

В пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными ТОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Между тем, как верно отмечено судом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе, медицинской помощи.

Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Следовательно, в условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что в рассматриваемом случае основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Так, из спорных актов экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений к ним (протоколы оценки качества медицинской помощи) следует, что третьим лицом при проверке качества медицинской помощи выявлены случаи необоснованной госпитализации застрахованных лиц в стационар круглосуточного наблюдения без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), в то время как медицинская помощь лицам должна быть предоставлена в объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

Как правомерно отмечено арбитражным судом, сама по себе госпитализация застрахованных лиц истцом не нарушает их прав на медицинскую помощь в соответствии с Законом N 323-ФЗ, между тем, отношения между истцом и ответчиком регулируются Законом N 326-ФЗ, что предполагает обеспечение обоснованности объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора, и в то же время обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

В силу частей 2, 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, под которой понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка N 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка N 230).

В пункте 37 Порядка N 230 указано, что в случае выявления дефектов медицинской помощи или нарушений при ее оказании результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку N 230).

В пункте 3.7 приложения N 8 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно материалам дела, все случаи госпитализации обусловлены наличием заболеваний органов зрения у застрахованных лиц.

Частью 2 статьи 34 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Аналогичное правило также следует из содержания пункта 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н (ред. от 27.08.2015).

Согласно пункта 9 Положения N 795Н медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются: а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения; б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям); г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением; д) отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.

Судом первой инстанции в судебном заседании допрошен эксперт качества медицинской помощи ТФОМС Томской области Фетисов Александр Александрович, производивший экспертизу качества медицинской помощи по рассматриваемым случаям, который показал, что при проведении экспертизы на основании анализа медицинской документации по каждому из страховых случаев, отраженных в актах, им установлены факты необоснованной госпитализации застрахованных лиц, поскольку медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. Все рассматриваемые лица имели направления лечебных учреждений на проведение лечения в условиях дневного стационара, исследуемая медицинская документация не содержала сведений, которые обосновывали бы лечение в условиях круглосуточного стационара.

Проанализировав в порядке статьи 71 АПК РФ указанные выше обстоятельства, суд первой инстанции, учитывая не представление истцом медицинской документации по спорным больным с указанием оснований для их лечения в круглосуточном стационаре, не заявления ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы, между тем, установление основания необходимости или отсутствия необходимости госпитализации застрахованных лиц по спорным страховым случаям является областью специальных познаний, не представление истцом в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ в материалы дела доказательств, опровергающих выводы, изложенные в актах экспертизы медицинской помощи и экспертных заключениях, пришел к правильному выводу о том, что пациенты не нуждались ни в неотложной медицинской помощи, ни в экстренной медицинской помощи, поскольку проведение таких операций возможно в условиях дневного стационара, в плановом порядке, а, следовательно, истец не обосновал дополнительные расходы на госпитализацию застрахованных лиц в объеме, выявленном по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, в связи с чем правомерно отказал в удовлетворении заявленного иска.

Утверждение апеллянта о неправильном распределении бремени доказывания не соответствует положениям статьи 65 АПК РФ об обязанности каждого лица доказывать не только свои требования, но и возражения.

Также является несостоятельной ссылка истца об отсутствии у Фетисова А.А. специальных знаний для составления актов медико-экономического контроля, поскольку носит предположительный характер, не основана на материалах дела.

Более того, как было указано выше, истец не воспользовался правом на заявление ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы с целью опровержения выводов Фетисова А.А., изложенных им в спорных актах медико-экономического контроля. В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель апеллянта отказался представить в материалы дела медицинскую документацию в отношении спорных пациентов, а также заявить ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы.

Кроме того, апелляционная коллегия находит правомерными выводы арбитражного суда об отсутствии правовых оснований для привлечения лечащих врачей истца к участию в деле в качестве специалистов, третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, поскольку данные лица находятся в трудовых, а не гражданско-правовых отношениях с истцом и судебный акт по настоящему спору не затрагивать их права и обязанности как самостоятельных участников отношений, связанных с фактами медицинской помощи в рамках страхования; кроме того, данные лица находятся в служебном подчинении истца.

Ссылка подателя жалобы на судебную арбитражную практику судом апелляционной инстанции не принимается, поскольку обстоятельства указанных им в жалобе дел не тождественны обстоятельствам дела N А67-2951/2018.

Суд апелляционной инстанции считает, что подателем жалобы в данном случае не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Новых обстоятельств, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, при рассмотрении дела в апелляционном суде не возникло.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ее подателя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 14.11.2018 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-9222/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Председательствующий

А.Л. Полосин

Судьи

О.Ю. Киреева М.А. Фертиков