Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2024 г. N 13АП-41031/23 по делу N А56-42394/2023

г. Санкт-Петербург

16 января 2024 г.

Дело N А56-42394/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 10 января 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 января 2024 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.,

судей Геворкян Д.С., Горбачевой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания: Риваненковым А.И.,

при участии:

от истца: Васильев Г.В. по доверенности от 10.07.2023,

от ответчика: Прокопьева Н.Н. по доверенности от 31.05.2023,

от 3-го лица: не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-41031/2023) Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Николаевская больница" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.10.2023 по делу N А56-42394/2023, принятое

по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Николаевская больница"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; Комитет по здравоохранению Ленинградской области

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Николаевская больница" (далее - Ответчик) о взыскании задолженности в размере 2.428.366 руб. 89 коп., а также 35.142 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решением от 18.10.2023 заявленные требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, первичный медико-экономический контроль направленных ответчиком реестров счетов на оплату медицинской помощи прошел без замечаний или нарушений.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, представитель истца возражал против удовлетворения жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание своих представителей не направили, что в силу статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между Истцом и Ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-22/183/18 от 01.01.2018 (далее - Договор от 01.01.2018).

Согласно п. 1 Договора от 01.01.2018 Ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1. Договора от 01.01.2018 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС), установленных решением комиссии по разработке ТПОМС (далее -Комиссия по разработке ТПОМС), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Аналогичное условие установлено ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N108н (далее - Правила ОМС).

Комиссия по разработке ТПОМС Ленинградской области решением (Протокол N 2) от 05.02.2021 на 2020 год утвердила для Ответчика плановые объемы финансирования оказанной медицинской помощи на уровне 6 801 965,07 рублей, из которых:

Лечение пациентов в дневном стационаре - 3 358 846,62 рублей; Амбулаторно-поликлинического лечения - 3 443 118,45 рублей, из которых: амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) - 3 427 206,05 рублей; амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) - 15 912,40 рублей.

В 2020 году Ответчиком за оказанные медицинские услуги были предъявлены счета на общую сумму 6 237 077,86 рублей, из которых: амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) - 6 215 198,31 рублей, амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) - 21 879,55 рублей. Истцом в течение 2020 года было перечислено в пользу Ответчика 6 434 495,16 рублей.

В связи с тем, что Комиссия по разработке ТПОМС скорректировала объемы финансирования для Ответчика по 2020 году, Санкт-Петербургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 05.03.2021 провел повторный медико-экономический контроль счетов, выставленных Ответчиком, и выявил нарушения по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" на сумму 2 788 550,28 рублей в соответствии с Приложением N 51 к Тарифному соглашению по ОМС в Ленинградской области, утвержденному на 2020 год.

В соответствии с п. 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

На основании п. 153 Правил ОМС, ст. 41 Закона N 326-ФЗ в марте 2021 года Истцом произведено удержание по результатам повторного медико-экономического контроля на сумму 360 183,39 рублей из финансирования за предыдущий период, в связи с чем на дату предъявления рассматриваемого иска общий размер задолженности Ответчика по возврату целевых средств составляет 2 428 366,89 рублей.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования, признав их обоснованными.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Правилами ОМС регламентирован порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Согласно пункту 122 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что между Истцом и Ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-22/183/18 от 01.01.2018.

Истцом в течение 2020 года было перечислено в пользу Ответчика 6 434 495,16 рублей, что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями.

Согласно п. 1 Договора от 01.01.2018 Ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1. Договора от 01.01.2018 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно положениям пп. 1, 2, 9, 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ ТПОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. ТПОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. ТПОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Для разработки проекта ТПОМС в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке ТПОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с ТПОМС, распределяются решением Комиссии по разработке ТПОМС, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, решение Комиссии по разработке ТПОМС, определяющее объемы финансирования оказываемой медицинской помощи в рамках ТПОМС, имеет характер нормативного акта, обязательного для исполнения всеми участниками отношений по оказанию и оплате медицинской помощи в рамках ТПОМС, в том числе для медицинских организаций (Ответчик) и страховых медицинских организаций (Истец).

Так, п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением N 1 к Правилам ОМС, установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В связи с изложенным, решение Комиссии по разработке ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 на 2020 (Протокол N 2) является обязательным для исполнения как со стороны Истца, так и со стороны Ответчика, что порождает обязанность со стороны Ответчика возвратить с учетом корректировки денежные средства, не подлежащие оплате по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в момент проведения повторного медико-экономического контроля в отношении Ответчика был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля N 36).

Согласно пп. 92, 93, 95 Порядка контроля N 36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Ответчиком в материалы дела не представлены акты ТФОМС ЛО и/или судебные акты, признающие незаконность актов медико-экономического контроля с выявленным нарушением по коду 5.3.2., следовательно, вышеуказанный механизм обжалования результатов медико-экономического контроля не использован медицинской организацией.

Исходя из положений п. 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, п. 1 Договора от 01.01.2018 пределы оказания и финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПОМС, является существенным условием такого договора и не могут быть изменены Ответчиком в одностороннем порядке.

При этом ни положениями Закона N 326-ФЗ, ни Правилами ОМС не вводится ограничений на принятие решений об изменении объемов финансирования медицинской помощи в рамках ТПОМС, в связи с чем корректировка объемов финансирования решением ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 на 2020 (Протокол N2) должна быть исполнена сторонами Договора от 01.01.2018, взявшими на себя при заключении названного договора обязательство, в том числе и по соблюдению объемов оказания и финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПОМС.

Санкт-Петербургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 05.03.2021 провел повторный медико-экономический контроль счетов, выставленных Ответчиком, и выявил нарушения по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" на сумму 2 788 550,28 рублей в соответствии с Приложением N 51 к Тарифному соглашению по ОМС в Ленинградской области, утвержденному на 2020 год, что подтверждается представленными в материалы дела актами повторного медико-экономического контроля N 6 291/НМО43042-НЕФР06 от 05.03.2021 за июнь 2020 года, N 6 246/НМО43042-ГД06 от 05.03.2021 за июнь 2020 года, N 6 248/НМО43042-ГД 04 от 05.03.2021 за апрель 2020 года, N 6 290/НМО43042-ГД 05 от 05.03.2021 за май 2020 года.

Таким образом, превышение со стороны Ответчика объемов финансирования медицинской помощи, оказанной в рамках ТПОМС в Ленинградской области на 2020 год, подтверждается материалами дела.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права, принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18 октября 2023 года по делу N А56-42394/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

Д.С. Геворкян О.В. Горбачева