Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 28 июня 2019 г. N 02АП-543/19

г. Киров

28 июня 2019 г.

Дело N А29-10684/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 24 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 июня 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Россохиной К.М.,

при участии представителя заявителя жалобы: Пашковой С.М. ликвидатора,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения Республики Коми "Санаторий-профилакторий "Заполярье"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 по делу

N А29-10684/2018, принятое судом в составе судьи Гайдак И.Н.

по иску Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

к Государственному автономному учреждению Республики Коми "Санаторий-профилакторий "Заполярье"

(ИНН: 1103041346, ОГРН: 1021100810213)

о взыскании денежной суммы,

установил:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми о взыскании с Государственного автономного учреждения Республики Коми "Санаторий-профилакторий "Заполярье" (далее - ответчик, Учреждение) 2 178 524 рублей 97 копеек средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик считает, что Учреждение оказывает медицинскую помощь по двум направлениям, а именно: медицинская реабилитация, санаторно-курортное лечение. Медицинская реабилитация оказывается пациентам по направлениям из поликлиники по месту жительства, пациенты прибыли в Учреждение на медицинскую реабилитацию, а не на лечение по профилю "кардиология".

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами ответчика не согласился.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал свою позицию по делу.

Истец явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, на основании приказа от 12.12.2016 N 649 Фондом в Учреждении проведена медико-социальная экспертиза за период с 01.11.2014 по 31.12.2015.

При проверке обоснованности получения средств ответчиком на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию были выявлены нарушения в виде включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, влекущее уменьшение оплаты в размере 100 процентов стоимости каждого случая оказания медицинской помощи специалистом, не соответствующим квалификационным требованиям, о чем был составлен акт медико-экономической экспертизы (сводный целевой) от 16.12.2016 N 2.

Согласно акту в 2015 году ответчиком были необоснованно получены средства обязательного медицинского страхования в сумме 2 178 524 рублей 97 копеек от страховой медицинской организации согласно выставленным счетам-реестрам за оказанную врачом-терапевтом Тыщенко Л.Н. и врачом-стажером Мижирицкой И.А. медицинскую помощь по профилю "кардиология" в отсутствие сертификата специалиста по кардиологии.

Направленная в адрес Учреждения претензия от 07.03.2017 N 03-62/990 о необходимости возврата 2 178 524 рублей 97 копеек средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 3, пунктом 1 части 1 статьи 20, статьей 26, частью 2 статьи 30, пунктами 8, 12 части 7 статьи 34, частью 6 статьи 39, частями 2, 4, 9, 11 статьи 40, статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 1 части 2 статьи 73, частью 1 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации".

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции счел ее подлежащей удовлетворению.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии пунктом 46 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" медицинская деятельность подлежит лицензированию.

В силу пункта 1 статьи 100 Закона N 323-ФЗ право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Как следует из материалов дела, в соответствии с лицензией от 24.09.2014 N ЛО-11-01-001285 Учреждение имеет право на осуществление медицинской деятельности, в том числе, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: кардиологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине; медицинской реабилитации; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; пульмонологии; травматологии и ортопедии; физиотерапии; функциональной диагностике.

Таким образом, Учреждение имеет лицензию на оказание медицинской реабилитации.

Согласно пункту 29 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н, больные, получившие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, направляются для медицинской реабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

В пункте 7 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1705н (далее - Порядок N 1705н), предусмотрено, что медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

а) первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

б) второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

в) третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Согласно пункту 18 Порядка N 1705н, медицинская реабилитация в условиях санаторно-курортной организации осуществляется в специализированных отделениях физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинетах мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинского психолога, логопеда, учителя-дефектолога или отделениях реабилитации санаторно-курортных организаций соответствующего профиля.

Ссылка Фонда на пункт 14 Порядка N 1705н, согласно которому в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, медицинская реабилитация осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача и врачей-специалистов с врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физкультуре, врачами-рефлексотерапевтами, врачами мануальной терапии, врачами-психотерапевтами, медицинскими психологами, логопедами, учителями-дефектологами и другими специалистами, работающими в области медицинской реабилитации, не принимается, поскольку данные положения предусмотрены для стационарных условий (то есть первый и второй этапы медицинской реабилитации).

Из представленных медицинских карт больных судом апелляционной инстанции установлено, что основанием для принятия пациента на дневной стационар Учреждения являлось наличие у пациента направления на госпитализацию для медицинской реабилитации, направления на реабилитационное лечение или иного аналогичного направления, выдаваемых лечебными учреждениями, по третьему этапу медицинской реабилитации.

Оснований считать, что медицинскую реабилитацию по третьему этапу вне обострения в отделении реабилитации Учреждения должен быть проводить именно специалист - врач кардиолог, не имеется, поскольку такого утверждения в нормативных актах не предусмотрено.

Суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что письмом от 22.12.2016 N 01-17/110 Республиканское бюро медицинской статистики сообщило, что до июня 2016 года специализированных клинико-статистических групп (КСГ) по профилю "медицинская реабилитация" не было утверждено.

В проверяемый период Учреждением условия лицензии фактически выполнялись, то есть ответчиком в условиях дневного стационара населению оказывались услуги именно по медицинской реабилитации.

По требованию суда апелляционной инстанции Фондом была проведена экспертиза качества медицинской помощи в целях установления профиля медицинской помощи ("кардиология" или "терапия").

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от 13.06.2019 N 1 следует, что по итогам экспертизы выявлены дефекты (нарушения), которые не повлияли на состояние здоровья застрахованных лиц.

При этом в заключении, в том числе указано, что показанием для направления в Учреждение во всех экспертных случаях явилось проведение медицинской реабилитации по профилю "кардиология"; во всех случаях применялись или должны были применяться одна или несколько специфических для кардиологических заболеваний групп медикаментозных препаратов в зависимости от нозологии, а именно дезгреганты, ингибиторы АПФ/АРА, В-адреноблокаторы, сатины, нитраты.

Изучив акт экспертизы качества медицинской помощи от 13.06.2019 N 1, а также иные представленные в материалы дела документы, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что ими не подтверждается, что врачом-терапевтом Тыщенко Л.Н. была оказана медицинская помощь по профилю "кардиология", а фактически была оказана медицинская реабилитация (в акте отражено, что согласно медицинской документации проводилось лечение врачом-терапевтом, врачом ОФК, врачом-физиотерапевтом).

Выводы акта и Фонда о том, что медицинские услуги должны оказываться врачом-кардиологом, не являются выводом о фактически оказанных услугах, а являются позицией Фонда. Акт и другие документы не подтверждают, что были оказаны медицинские услуги специализированной медицинской помощи кардиолога.

То обстоятельство, что Учреждением поданы на оплату реестры-счетов за оказанную специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара по профилю "кардиология", само по себе не подтверждает оказание медицинской помощи по указанному профилю, и не может быть признано нецелевым использованием бюджетных средств обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что Учреждение правомерно предъявило к оплате счета за оказание медицинской реабилитации при наличии в лицензии соответствующего вида помощи, при оказании данных услуг врачом-терапевтом Тыщенко Л.Н., у которой имелись документы - сертификат специалиста терапевта.

Выводы Фонда о том, что Учреждение неправомерно включило в реестры счетов на оплату стоимости медицинской помощи, оказанной врачом-стажером Мижирицкой И.В. в отсутствие у нее необходимого сертификата, судом апелляционной инстанции также не принимаются.

В медицинских картах лечащим врачом указана Тыщенко Л.Н., а не врач-стажер Мижирицкая И.В. Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинскую помощь оказывала Мижирицкая И.В., Фондом не представлено. Из материалов дела данный вывод не следует.

С учетом изложенного Учреждение правомерно предъявило к оплате счета за оказанную медицинскую помощь.

Вывод суда первой инстанции об оказании медицинской помощи по профилю "кардиология" не соответствует обстоятельствам дела, в том числе медицинской документации, которая подлежала истребованию в материалы дела, исследованию и оценке, так как акт Фонда о выявленном нецелевом использовании денежных средств от 16.12.2016 N 2, приложение к нему и дополнения к акту таких сведений не содержали.

Фонд, заявляя настоящие исковые требования, доказательств оказания Учреждением медицинской помощи в виде услуг врача-кардиолога, кроме ссылки на то, что Учреждение само в реестре счетов указало профиль "кардиология", не представил. Между тем, данные обстоятельства о фактически оказанных услугах подлежали доказыванию Фондом по настоящему иску.

В связи с изложенным судом апелляционной инстанции были приняты и оценивались дополнительные доказательства, представленные сторонами.

Учитывая изложенное оснований для удовлетворения исковых требований Фонда не имеется. Апелляционная жалоба Учреждения подлежит удовлетворению, а решение Арбитражного суда Республики Коми - отмене.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на Фонд.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения Республики Коми "Санаторий-профилакторий "Заполярье" удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 по делу N А29-10684/2018 отменить и принять новый судебный акт.

В удовлетворении исковых требований Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" в пользу Государственного автономного учреждения Республики Коми "Санаторий-профилакторий "Заполярье" 3 000 рублей в возмещении расходов по уплате государственной пошлины.

Арбитражному суду Республики Коми выдать исполнительный лист.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

О.Б. Великоредчанин Т.В. Хорова