Приложение 5. Заявление о выплате страхового возмещения

Приложение 5
В СК ОАО "Страховое общество ЖАСО"
В СК ОАО-СОГАЗ"
от ОАО "РЖД"

________________________________________________________________________

 (наименование организации, Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц)

               Заявление о выплате страхового возмещения

"___" ___________ 200__ г. в результате ________________________________

________________________________________________________________________

              (указать конкретно, какое событие произошло)

________________________________________________________________________

повреждено (утрачено) следующее имущество: _____________________________

________________________________________________________________________

         (указать наименование и номера средств ж/д транспорта)

указанное имущество находится в собственности __________________________

________________________________________________________________________

            (указать право собственности, инвентарный номер)

    Указанное выше событие произошло ___________________________________

________________________________________________________________________

             (указать адрес и место произошедшего события)

при следующих обстоятельствах: _________________________________________

________________________________________________________________________

    (изложить в краткой форме, что известно о произошедшем событии)

    О случившемся сообщено в: __________________________________________

          (наименование компетентной организации: ОВД, УГПС, МЧС и т.д.)

________________________________________________________________________

  (указать адрес и телефон компетентной организации, куда было сообщено

                          о произошедшем событии)

    Лицом, виновным в произошедшем, признано ___________________________

________________________________________________________________________

 (если установлена виновная организация, то указать полное наименование,

                         адрес, телефон и др.)

    В соответствии с условиями договора страхования от "___" ___________

200___ г. N _____________ прошу выплатить страховое возмещение в размере

___________ (________________) руб. по следующим реквизитам ____________

________________________________________________________________________

  (указать реквизиты расчетного счета страхователя/выгодоприобретателя)

    Вышеуказанное имущество в другой страховой организации застраховано/

не застраховано ________________________________________________________

                (при положительном ответе указать страховую организацию,

________________________________________________________________________

  в которой застраховано названное в заявлении имущество, адрес, тел.)

    К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________

    Подпись руководителя

    Исполнитель

    Тел./факс для отправки копии страховых актов