Приложение 1. Форма учета произведенных выплат гражданам единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение 1

                                  Форма

       учета произведенных выплат гражданам единовременных пособий

  и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных

                 осложнений за период __________________

N п/п	ФИО	год рождения	адрес места регистра- ции/прожи- вания*	код введенной вакцины**	код осложнения и дата его регистра- ции***	документ о праве на получение указанных выплат (серия, номер, дата выдачи)	размер выплат		период, за который производят выплаты
							сумма выплат единовре- менного пособия	сумма выплат ежемесяч- ных денежных компенса- ций
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание:

* - при несовпадении адреса места регистрации и фактического проживания указываются через дробь

** - код введенной вакцины указывается в сответствии с приложением 2

*** - код осложнения после иммунизации указывается в соответствии с приложением 3