Приложение N 4. Заявка-разрешение на проведение строительно-монтажных работ и проход в здание через КПП (образец)

Приложение N 4
К Порядку организации охраны,
пропускного и внутриобъектового
режимов в административных зданиях
Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта

 Согласовано                           Утверждаю

 Начальник Управления                  Начальник Управления правового и

 транспортной безопасности             административно-хозяйственного

 Ространснадзора                       обеспечения Ространснадзора

 _________________________________     ________________________________

 (подпись, инициалы, фамилия)          (подпись, инициалы, фамилия)

 "__" ________ 200_ г.                 "__" _________ 200_ г.

Разрешаю

Начальник подразделения охраны

______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"____"_________________200_г.

                        Заявка-разрешение (образец)

                   на проведение строительно-монтажных работ

              и проход в здание через КПП N______(подъезд N____)

1. Выдана________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, должность, Ф.И.О. руководителя работ)

2. Наименование работ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается характер и содержание работ)

3. Место проведения работ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (корпус, этаж, управление или организация, N помещения)

4. Дата проведения работ ________________________________________________

                                         (число, месяц, год)

5. Время проведения работ________________________________________________

6. Состав бригады исполнителей работ

N п/п	ФИО	Специальность	Документ удостоверяющий личность	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

7. Ответственный за проведение работ и обеспечение пожарной безопасности

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, ФИО, телефон)

8. Инструктаж по обеспечению мер безопасности провел_____________________

                                                     (дата, подпись,

                                                     фамилия, инициалы)

Руководитель организации_________________________________________________

                                     (должность, подпись, ФИО)