Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14 мая 2020 г. N 02АП-10302/19 по делу N А31-12218/2018

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 3 августа 2020 г. N Ф01-12059/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Киров

14 мая 2020 г.

Дело N А31-12218/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 13 мая 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 мая 2020 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 по делу N А31-12218/2018,

по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Кострома" (ИНН: 4401163112, ОГРН: 1154400010280)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Костромской области (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

о взыскании 1 002 576 рублей 26 копеек,

установил:

медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Кострома" (далее - МЧУ ДПО "Клиника Медекс Кострома", Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Костромской области (далее - ООО "Капитал медицинское страхование", Общество, ответчик) о взыскании 1 002 576 рублей 26 копеек незаконно удержанных из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев: N 106 от 24.05.2017, N 106/1 от 16.06.2017, N 149 от 07.07.2017, N149/2 от 14.07.2017, N 149/3 от 01.10.2017.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 исковые требования МЧУ ДПО "Клиника Медекс Кострома" удовлетворены.

ООО "Капитал медицинское страхование" с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что им правомерно применена финансовая санкция к Учреждению в виде удержания 1 002 576 рублей 26 копеек из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев: N 106 от 24.05.2017, N106/1 от 16.06.2017, N 149 от 07.07.2017, N149/2 от 14.07.2017, N 149/3 от 01.10.2017, поскольку Учреждением некорректно заполнены поля реестров счетов.

В отзыве на апелляционную жалобу МЧУ ДПО "Клиника Медекс Кострома" указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Стороны и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, по результатам контроля, проведенного в отношении ООО "Капитал медицинское страхование", Фондом установлено нарушение в части невыявления дефектов в предъявленных Учреждением на оплату реестрах счетов, а именно: в 1020 случаях оказания медицинской помощи некорректно заполнено поле "специальность лечащего врача" (код дефекта 5.1.4). В реестре лечащим врачом указан врач общей врачебной практики, при этом в поле его специальности указано "общая практика (семейная медицина)" (значение 224), что соответствует специальности медицинского работника со средним медицинским образованием.

Нарушения зафиксированы в акте повторного медико-экономического контроля Фонда от 28.02.2017 N 9.

В связи с имеющимися разногласиями по актам повторного медико-экономического контроля Фонда всех страховых медицинских организаций, в том числе, и ответчика, проведено рабочее совещание по указанному вопросу. В соответствии с протоколом рабочего совещания от 19.04.2017 по результатам рассмотрения разногласий страховых медицинских организаций, в целях проверки выводов по актам повторного контроля Фонда (учитывая, что установить соответствие предъявленной к оплате медицинской помощи можно только на основании данных первичной медицинской документации), было принято решение о проведении по указанным случаям медико-экономических экспертиз (т. 2 л.д. 106).

Приказом N 373 от 21.04.2017 Фонд поручил филиалам страховых медицинских организаций провести медико-экономическую экспертизу в объеме 100% случаев оказания медицинской помощи в ЧУ "Клиника Медекс Кострома" (т. 2 л.д. 107).

ООО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Костромской области проведены медико-экономические экспертизы страховых случаев, по результатам которых выявлены следующие нарушения:

- непредставление первичной медицинской документации на экспертизу - 29 случаев;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (в амбулаторных картах отсутствуют записи, подтверждающие оказание медицинской помощи) -18 случаев;

- тариф не соответствует тарифу, утвержденному Тарифным соглашением - 14 случаев;

- некорректное заполнение полей реестра счетов кода дефекта 5.1.4 (в реестре указана должность врача общей практики, при этом специальность указана не врача, а среднего медицинского персонала) - 1020 случаев.

Результаты проверок отражены в актах медико-экономических экспертиз (т. 1 л.д. 51-57, 81, 84-93, 103-116, 135-137):

- от 24.05.2017 N 106 (некорректное заполнение реестров счетов в 274 случаях, уменьшено финансирование на 255 292,62 рублей);

- от 16.06.2017 N 106/1 (некорректное заполнение реестров счетов в 10 случаях, уменьшено финансирование на 69 464,41 рублей);

- от 07.07.2017 N 149 (некорректное заполнение реестров счетов в 495 случаях, уменьшено финансирование на 512 045,39 рублей);

- от 14.07.2017 N 149/2 (некорректное заполнение реестров счетов в 125 случаях, уменьшено финансирование на 108 671,88 рублей);

- от 01.10.2017 N 149/3 (некорректное заполнение реестров счетов в 116 случаях, уменьшено финансирование на 57 101,96 рублей).

Не согласившись с указанными актами, Учреждение направило протокол разногласий к акту в страховую организацию и претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

Фонд на основании представленных претензий провел реэкспертизу.

Актом реэкспертизы N 76 от 27.07.2017 Фонд признал применение кода дефекта 5.1.4 обоснованным (т. 2 л.д. 87).

27.07.2017 Фондом принято решение N 23, в соответствии с которым претензия Учреждения признана необоснованной, финансовые санкции в сумме 445 276 рублей 75 копеек (уменьшение финансирования) применены обоснованно (т. 2 л.д. 88).

Учреждение, не согласившись с уменьшением финансирования (код 5.1.4.) страховых случаев, относящихся к 2016 году, обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Арбитражный суд Костромской области, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, статьями 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, заявленные требования удовлетворил.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 и части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено право Территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.

На основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовал в спорный период) был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 6 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка N 230 установлено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпункту 1 пункта 9 Порядка N 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 10 Порядка N 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Пунктом 11 Порядка N 230 установлено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 20 Порядка N 230 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Законом N 326-ФЗ и Правилами N 230 не установлен запрет на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля.

Кроме того, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Порядку N 230), которым установлен перечень нарушений, не предусмотрено разделение нарушений по видам контроля.

Таким образом, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (код 5.1.4) могут быть установлены как при медико-экономическом контроле, так и в ходе медико-экономической экспертизы проводимой на основании первичной медицинской документации.

При этом согласно части 5 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенных медико-экономических экспертиз страховых случаев, ответчиком было выявлено, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов код дефекта 5.1.4 (в реестре указана должность врача общей практики, при этом специальность указана не врача, а среднего медицинского персонала) - 1020 случаев (т. 1 л.д. 51-57, 81, 84-93, 103-116, 135-137).

Все спорные страховые случаи, по которым произведено уменьшение оплаты, относятся к 2016 году.

Однако ни в одном заключении экспертизы не отражено:

- какие именно реестры (реестр) счетов или иная конкретная учетно-отчетная документация исследовалась и сравнивалась,

- в чем именно проявилась некорректность заполнения полей реестра счетов.

Из материалов дела усматривается, что в ходе проведения проверок ответчик запрашивал у Учреждения медицинскую документацию (амбулаторные карты и истории болезней), а также реестры (например, т. 1 л.д. 58, 60).

Как в письменных разногласиях на акты медико-экономической экспертизы, так и в суде первой и апелляционной инстанциях Учреждение настаивало на отсутствие ошибки при заполнении полей реестров счетов (например, т. 1 л.д. 76-77).

Протокольным определением от 22.01.2020 апелляционный суд предложил МЧУ ДПО "Клиника Медекс Кострома" представить на бумажном носителе реестры счетов на оплату.

МЧУ ДПО "Клиника Медекс Кострома" пояснило, что счета и реестры загружались в сеть ViPNet в электронном виде, в связи с чем возможность представить реестры в бумажном виде отсутствует.

В пояснениях от 14.02.2020 представленных в суд апелляционной инстанции ООО "Капитал медицинское страхование" указало, что на момент проведения медико-экономического контроля поля реестра счетов были заполнены корректно. Для установления кто же фактически оказывал во всех этих случаях медицинскую помощь (фельдшер или врач), Общество было вынуждено запросить у истца первичную медицинскую документацию и провести сверку реестров счетов с записями первичной медицинской документации.

Протокольным определением от 18.02.2020 апелляционный суд предложил ООО "Капитал медицинское страхование" и Фонду подтвердить первичной медицинской документацией по спорным страховым случаям, кем фактически была оказана медицинская помощь (врачом или фельдшером). Указанное определение не исполнено.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд приходит к выводу о том, что Обществом не доказано материалами проведенной им проверки и другими представленными в дело доказательствами, что Учреждением допущено нарушение, выразившееся в некорректном заполнении полей реестров счетов. Акты медико-экономической экспертизы не содержат нормативного обоснования выявленных нарушений.

Из представленных актов невозможно установить нарушения медицинской организацией обязательств, предусмотренных договором.

При указанных обстоятельствах оснований для отказа в оплате оказанной по условиям договора медицинской помощи (уменьшении оплаты) не имелось, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о необходимости удовлетворения заявленных истцом требований.

Апелляционная жалоба Общества удовлетворению не подлежит.

Суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции от 16.10.2019 принято с соблюдением норм материального права, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела документам.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 по делу N А31-12218/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Костромской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Л.И. Черных