Приложение N 1. Образец заявки

Образец заявки
Приложение N 1
(к порядку Отбора)

Заявка

1. Информация о мероприятии

1.1. Полное наименование мероприятия.

1.2. Актуальность мероприятия.

1.3. Цель мероприятия.

1.4. Целевая группа, состав участников (численный и национальный охват и масштаб, уровень вовлеченности населения в реализацию мероприятия).

1.5. Сроки и место проведения мероприятия.

1.6. Содержание мероприятия (включая подробный перечень предполагаемых работ, с указанием их объемов и технических характеристик).

1.7. Предполагаемые финансовые затраты, включая финансово-экономическое обоснование и сметные расчеты расходов по предлагаемому мероприятию.

1.8 Данные о наличии софинансирования из бюджетов субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и привлеченных внебюджетных средств.

1.9. Планируемые результаты.

1.10. Иные сведения и материалы, которые могут иметь значение для оценки поданной заявки и наиболее полно раскрывают соответствие заявки критериям отбора.

2. Информация об участнике отбора

2.1. Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, юридического лица, подавшего заявку.

2.2. Сведения об организационно-правовой форме (необходимо приложить копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица).

2.2. ФИО, должность лица, ответственного за реализацию.

2.3. Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронная почта и т. д.).

     Должность       (подпись)                (расшифровка подписи)

               --------------------   -----------------------------------

     М.П.