Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2020 г. N 05АП-2323/20 по делу N А51-21947/2019

г. Владивосток

04 июня 2020 г.

Дело N А51-21947/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июня 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 04 июня 2020 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Аппаковой,

судей В.В. Верещагиной, И.С. Чижикова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Д.А. Колотенко,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",

апелляционное производство N 05АП-2323/2020

на решение от 28.02.2020

судьи В.В. Овчинникова

по делу N А51-21947/2019 Арбитражного суда Приморского края

по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно - страховой альянс"

(ОГРН 1022501895350, ИНН 2538069934)

к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

(ОГРН 1022502260648, ИНН 2540013343)

о взыскании 4 078 198 рублей

при участии:

от истца: Котова И.С., по доверенности от 28.11.2019 сроком действия на 1 год, диплом о высшем юридическом образовании 102507 0034726, паспорт;

от ответчика: Овчинников Э.В., по доверенности от 16.01.2020 сроком действия по 31.01.2021, диплом о высшем юридическом образовании ЭВ 3031155, паспорт;

Зубова Н.П., по доверенности от 16.01.2020 сроком действия по 31.01.2021, диплом о высшем юридическом образовании КР 22906, паспорт;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - истец, ООО СМО "Восточно-страховой альянс") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - ответчик, ГУ ТФОМС ПК) о взыскании 15 320 645 рублей 97 копеек убытков.

В ходе рассмотрения дела ООО СМО "Восточно-страховой альянс" заявило отказ от требований о взыскании 11 242 447 рублей 51 копейки. В остальной части истец уточнил размер требований и просил взыскать с ответчика 4 078 198 рублей убытков.

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ) отказ от иска и уточнения заявленных требований судом приняты.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 28.02.2020 с учетом определения об исправлении опечатки от 20.02.2020, от 07.05.2020 производство по делу в части взыскания 11 242 447 рублей 51 копейки прекращено в связи с отказом от иска в указанной части, с ответчика в пользу истца взыскано 3 579 526 рублей 51 копейка убытков, в удовлетворении заявленного требования в остальной части отказано, распределены судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску.

Не согласившись с вынесенным судебным актом в части удовлетворения исковых требований, ответчик обратился в Пятый арбитражный апелляционный суд с настоящей апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять новый судебный акт. В обоснование своей позиции апеллянт указывает, что суммы неустойки и государственной пошлины, взысканные судами с истца в рамках дел N N А51-6000/2019, А51-4558/2019, А51-5792/2018, необоснованно включены в состав убытков, предъявленных ко взысканию по настоящему спору, в отсутствие причинно-следственной связи между действиями ГУ ТФОМС ПК и понесенными ООО СМО "Восточно-страховой альянс" расходами в указанной части. При этом отказ в предоставлении страховой организации финансирования ГУ ТФОМС ПК связан с необоснованностью запросов истца, вместе с тем полученными денежными средствами СМО распоряжается по собственному усмотрению. Кроме того, в обоснование взыскания в составе убытков государственной пошлины по делу N А51-5792/2018 истец ссылается на заявки N 772 от 23.08.2019, N 1133 от 15.12.2016, которыми ООО СМО "Восточно-страховой альянс" запрашивались средства нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) в связи с повышенной заболеваемостью в июне, июле 2016 года, в то время как в рамках указанного дела спорным являлся иной период.

Определением от 01.04.2020 апелляционная жалоба принята к производству Пятого арбитражного апелляционного суда, заседание по ее рассмотрению назначено на 29.04.2020 в 13 часов 30 минут.

Исходя из положений статьи 14 Федерального закона от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", в целях обеспечения соблюдения Федерального закона от 30.09.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 N 2 "О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019- nCoV", от 02.03.2020 N 5 "О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)", а также в связи с принятием Президиумом Верховного Суда Российской Федерации и Президиумом Совета судей Российской Федерации Постановления от 08.04.2020 N 821, направленного на предотвращение угрозы распространения на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV), с учетом положений Указа Президента Российской Федерации от 02.04.2020 N239 "О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", а также распоряжения Судебного Департамента при Верховном Суде Российской Федерации от 03.04.2020 N67-р, дата судебного заседания по рассмотрению апелляционной жалобы изменена на 04.06.2020.

Через канцелярию суда от истца поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, который в порядке статьи 262 АПК РФ приобщен к материалам дела.

В заседании суда апелляционной инстанции представители сторон поддержали свои доводы и возражения.

Судом апелляционной инстанции установлено, что судебный акт обжалуется ответчиком в части удовлетворения заявленных требований, в части отказа в удовлетворении иска решение не обжалуется.

Возражений по проверке только части судебного акта от истца не поступило, в связи с чем судом апелляционной инстанции осуществляется проверка судебного акта в обжалуемой части.

В соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 25 Постановления Пленума ВАС РФ от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", при применении части 5 статьи 268 АПК РФ необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.

При непредставлении лицами, участвующими в деле, указанных возражений до начала судебного разбирательства суд апелляционной инстанции проверяет судебный акт в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 АПК РФ.

Поскольку возражений относительно проверки только части судебного акта сторонами не заявлено, апелляционная коллегия проверяет законность и обоснованность решения суда первой инстанции только в части правомерности вывода суда первой инстанции об удовлетворении иска.

Исследовав и оценив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм процессуального и материального права, суд апелляционной инстанции не установил оснований для изменения судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Из материалов дела следует, что между "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (территориальный фонд) и ООО СМО "Восточно-страховой альянс" (страховая медицинская организация) заключен договор от 28.12.2011 N 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

В дальнейшем между КГБУЗ "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" (организация) и ООО СМО "Восточно-страховой альянс" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 87, в рамках которого учреждением здравоохранения оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также сверх запланированного объема, которые страховщиком оплачены не были, что послужило основанием для взыскания указанных средств в судебном порядке в рамках дела N А51-4558/2019.

Постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2019 по делу N А51-4558/2019 со страховой организации в пользу КГБУЗ "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" взыскано 3 958 362 рубля 76 копеек, в том числе 3 074 854 рубля 55 копеек страхового возмещения и 883 508 рублей 21 копейку неустойки за период с 10.01.2017 по 21.05.2019, а также неустойка, начисляемую на сумму долга в размере 3 074 854 рубля 55 копеек за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ 10 процентов годовых, и 38 346 рубля 70 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

В рамках дела N А51-6000/2019 по иску КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" к ООО СМО "Восточно-страховой альянс" с привлечением ГУ ТФОМС ПК в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, о взыскании 8 127 959 рублей 67 копеек задолженности, 2 315 340 рублей 84 копейки пени по аналогичным договорным обязательствам (договор от 01.02.2013 N 79, заключенный между страховщиком и учреждением здравоохранения) вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Приморского края от 06.06.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме, на ответчика возложены судебные расходы истца по оплате государственной пошлины по иску в размере 75 217 рублей.

Также постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 12.09.2019 по делу N А51-5792/2018 по иску КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" к ООО СМО "Восточно-страховой альянс" с привлечением ГУ ТФОМС ПК в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, о взыскании 8 076 638 рублей 93 копейки задолженности по договору от 01.02.2013 N 81, заключенному между указанными лицами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, взыскано 799 147 рублей 68 копеек долга и 6 272 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Ссылаясь на произведенную оплату по указанным договорам на основании данных судебных актов, ООО СМО "Восточно-страховой альянс" обратилось в суд с настоящим иском (в уточненной редакции) о взыскании с ГУ ТФОМС ПК 4 078 198 рублей 46 копеек, составляющих 3 074 854 рубля 55 копеек страхового возмещения, 883 508 рублей 21 копейку неустойки и 38 346 рубля 70 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску по делу N А51-4558/2019, а также 75 217 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску по делу N А51-6000/2019 и 6 272 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску по делу N А51-5792/2018.

Частично удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

На основании пункта 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, которые определяются в соответствии со статьей 15 названного Кодекса.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Из положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Рассматривая требование о возмещении в составе убытков взысканного с истца в судебном порядке в рамках дела N А51-4558/2019 страхового возмещения в размере 3 074 854 рублей 55 копейки, суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ и приняв во внимание преюдициально значимые установленные в рамках указанного дела обстоятельства, пришел к правомерному выводу о возникновении у истца реальных убытков в размере оплаченной истцом КГБУЗ "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" стоимости фактически оказанных медицинских услуг по решению суда от 24.05.2019 по делу N А51-4558/2019, в связи с чем у ответчика возникла обязанность перед страховой организацией по их возмещению.

Оснований для отказа в выплате, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона об ОМС, судом не установлено, в связи с чем исковые требования в части взыскания стоимости фактически оказанных услуг медицинским учреждением удовлетворены в полном объеме.

Довод апеллянта о том, что основанием для отказа послужила необоснованность соответствующих обращений подлежит отклонению как прямо противоречащий установленным обстоятельствам возникновения у ООО СМО "Восточно-страховой альянс" обязательств перед КГБУЗ "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" по оплате медицинской помощи по договору N 87 от 01.02.2013, выявленным в рамках рассмотрения дела N А51-4558/2019, в котором принимали участие стороны настоящего спора.

Как верно указал суд первой инстанции, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у ГУ ТФОМС ПК возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Кроме того, в состав предъявленных ко взысканию в рамках настоящего спора убытков истцом включены штрафные санкции (883 508 рублей 21 копейка неустойки по делу N А51-4558/2019), а также расходы по оплате государственной пошлины по искам, взысканные судами в пользу медицинских учреждений (75 217 рублей по делу N А51-6000/2019, 38 346 рублей 70 копеек по делу N А51-4558/2019, 6 272 рубля по делу N А51-5792/2018), сославшись на виновные действия ответчика, следствием которых стало несение указанных расходов.

В обоснование заявленного требования истец указал, что неоднократно, до обращения медицинских организаций в суд с исковыми требованиями о взыскании задолженности обращался в ГУ ТФОМС ПК с заявками о предоставлении средств из НСЗ (N 772 от 23.08.2019, N 1133 от 15.12.2016 и пр.).

В дальнейшем ООО СМО "Восточно-страховой альянс" обращалось в адрес ГУ ТФОМС ПК с просьбами выделить финансирование для урегулирования споров с медицинскими организациями в процессе судебных разбирательств (письмо от 14.03.2019 исх. N 287, ответ от 25.03.2019 N932/07; письмо от 12.09.2019 исх. N 942, ответ от 25.09.2019 N 3297/07).

В ответах на досудебные претензии ГУ ТФОМС ПК сообщал, что выделит финансирование из средств нормированного страхового запаса, но также отказывал в их предоставлении (претензия от 03.12.2018 N 1373, ответ N 4429/03 от 21.12.2018; претензия от 22.05.2019 N 541, ответ от 05.06.2019 N 1800/03, претензия от 28.08.2019 N 891 ответ от 28.08.2019 N 3360/03).

Также истец обращался с запросом в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (секретарем которой является ГУ ТФОМС ПК) с обращением от 03.12.2019 N 1373, в удовлетворении которого отказано.

Ответчик по тексту апелляционной жалобы ссылается на отсутствие причинно-следственной связи между действиями Фонда и несением ООО СМО "Восточно-страховой альянс" указанных расходов, поскольку данные денежные средства взысканы с истца за допущенные им нарушения договорных обязательств по отношению к медицинским организациям.

Пунктом 6 части 2 статьи 38 Закона об ОМС определено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должна содержаться обязанность страховой медицинской организации заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу прямого указания закона данное условие является существенным для договора о финансовом обеспечении. Такое условие предусмотрено пунктом 2.16 договора о финансовом обеспечении, заключенном между истцом и ответчиком.

В силу пункта 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда.

Таким образом, страховые медицинские организации в отношениях по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, выполняют посреднические функции.

Исходя из совокупности положений, изложенных в главе 8 Закона об ОМС и типовых договоров следует, что оплата медицинским организациям стоимости медицинских услуг в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию поставлена в зависимость от получения страховой медицинской организацией средств от территориального фонда по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Истец неоднократно обращался к ответчику с заявками о выделении средств из НСЗ, а также с письмами и претензиями о выделении спорных денежных средств, в удовлетворении которых отказано в связи с необоснованностью.

Таким образом, ненадлежащее исполнение ГУ ТФОМС ПК обязанностей по предоставлению средств для оплаты медицинской помощи повлекло начисление медицинской организацией пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи.

При этом согласно части 6 статьи 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Формирование целевых средств и собственных средств страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и использование указанных средств осуществляются в соответствии со статьей 28 указанного закона.

Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 28 Закона об ОМС).

Принцип целевого характера бюджетных средств согласно Бюджетному кодексу Российской Федерации означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Таким образом, перечисление страховой организацией медицинским учреждениям собственных средств законом не предусмотрено.

Кроме того, средства, направленные территориальным фондом для оплаты медицинской помощи по ОМС, в собственность страховой медицинской организации не переходят (часть 3 статьи 28 Закона об ОМС), т.е., вопреки соответствующему доводу ответчика, страховая медицинская организация не вправе распоряжаться указанными средствами по своему усмотрению.

В связи с уклонением ответчика от финансирования расходов медицинских учреждений по оказанию медицинских услуг населению, на стороне страховой организации возникли убытки, вызванные просрочкой исполнения денежного обязательства, размер которых установлен судебными актами.

Возможность взыскания в качестве убытков с нарушителя обязательства или причинителя вреда суммы неустойки, подлежащей оплате контрагенту по договору в связи с действиями такого нарушителя (причинителя вреда), подтверждена правовой позицией Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, содержащейся в постановлении от 26.03.2013 N 15078/12.

При этом, учитывая доводы ГУ ТФОМС ПК и обстоятельства дела, суд первой инстанции, установив, что страховщик действовал неосмотрительно и фактически содействовал увеличению убытков в отсутствие доказательств принятия достаточных и исчерпывающих мер для их уменьшения, что свидетельствует о грубой неосторожности, допущенной со стороны страховой организации, применив положения пункта 2 статьи 1083 ГК РФ, уменьшил взыскиваемую истцом сумму убытков в указанной части до 504 671 рубля 96 копеек.

В связи с отказом в иске в указанной части довод апеллянта о необоснованности взыскания в составе убытков государственной пошлины по делу N А51-5792/2018 несостоятелен.

В части снижения размера убытков судебный акт не обжалуется, апелляционным судом в силу части 5 статьи 268 АПК РФ не проверяется.

При изложенных обстоятельствах арбитражный суд апелляционной инстанции счел, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права. Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Доводы апелляционной жалобы не нашли своего подтверждения при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции.

Следовательно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и изменения обжалуемого судебного акта не имеется.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы судом не рассматривался, поскольку заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины в силу положений статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 28.02.2020 по делу N А51-21947/2019 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Т.А. Аппакова

Судьи

В.В. Верещагина И.С. Чижиков