Приложение N 3. Ходатайство о награждении памятной медалью имени Н.М. Гиренко

Приложение N 3
к Положению о Памятной медали
имени Н.М. Гиренко

                                          В Попечительский совет

                                          по награждению Памятной медалью

                                          имени Н.М. Гиренко

                                ХОДАТАЙСТВО

           О НАГРАЖДЕНИИ ПАМЯТНОЙ МЕДАЛЬЮ ИМЕНИ Н.М. ГИРЕНКО

      Представляется для поощрения в  виде  награждения  Памятной медалью

имени Н.М. Гиренко  в соответствии   с Положением о Памятной медали имени

Н.М. Гиренко, утвержденным Центральной избирательной комиссией Российской

Федерации, за практический вклад в обеспечение  свободных и  справедливых

выборов, референдумов в Российской Федерации:

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Гражданство (двойное гражданство)

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения

_________________________________________________________________________

4. Должность, место работы (службы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.Статус на выборах, референдумах в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(указываются соответствующие выборы, референдум, дата проведения выборов,

                             референдума)

6. Назначен (направлен) от ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (субъект, назначивший в соответствии с законодательством Российской

                   Федерации о выборах и референдумах)

8. Адрес места жительства, телефон

_________________________________________________________________________

9. Практический вклад представляемого  в обеспечение  свободных  выборов,

референдумов в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   (описываются конкретные заслуги представляемого - действия, которые

  обеспечили проведение свободных и справедливых выборов, референдумов

                       в Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________       _____________   __________________________

  (субъект выдвижения)            (подпись)     (имя, отчество, фамилия)

МП