Приложение. Представление на работников для вручения памятного знака "85 лет гражданской авиации"

Приложение
к Положению о памятном знаке
"85 лет гражданской авиации"

                                                  Утверждаю

                                     ____________________________________

                                     (наименование должности руководителя

                                     федерального  органа  исполнительной

                                     власти, подпись, инициалы, фамилия)

                                     "____"________________200_ г.

                              Представление

 на работников для вручения памятного знака "85 лет гражданской авиации"

 _______________________________________________________________________

  (наименование организации, федерального органа государственной власти,

   органа государственной власти субъектов Российской Федерации, органа

                         местного самоуправления)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Наименование должности и место работы, краткая характеристика заслуг в развитии гражданской авиации	Номер удостоверения к памятному знаку и дата вручения
1	2	3	4	5

                                 ________________________________________

                                  (наименование должности руководителя)

 "__" ________________200_ г.    ________________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

 М.П.