Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 июня 2020 г. N 13АП-13010/20 по делу N А21-14663/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 5 ноября 2020 г. N Ф07-11045/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Санкт-Петербург

25 июня 2020 г.

Дело N А21-14663/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 18 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 июня 2020 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Горбачевой О.В.

судей Будылевой М.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Коршачек О.Е.

при участии:

от истца (заявителя): Ерохин С.В. - доверенность от 01.10.2019

от ответчика (должника): Юшкевич И.в. - доверенность от 13.05.2019 (посредством онлайн-заседания)

от 3-го лица: Стоян В.И. - доверенность от 18.01.2019 посредством онлайн-заседания)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-13010/2020) ООО "Центр ЭКО"

на решение Арбитражного суда Калининградской области от 05.03.2020 по делу N А21-14663/2019 (судья Д.В.Широченко), принятое

по заявлению ООО "Центр ЭКО"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-е лицо: АО "СК "СОГАЗ-МЕД"

о признании решения незаконным,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ИНН 3906987078, ОГРН 1163926063289) (далее - общество, заявитель) обратилась в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 3904006756, ОГРН 1023900598150) (далее - ТФ ОМС, Фонд) о признании незаконным решения Фонда от 20.09.2019 о признании необоснованной претензии на акты медикоэкономической экспертизы от 07 августа 2019 года N N 392300/5-000001/1, 392300/5- 000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6, проведенной страховой медицинской организацией АО СК "СОГАЗ-Мед" и об оставлении в силе финансовых санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением суда первой инстанции от 05.03.2020 в удовлетворении требований отказано.

В апелляционной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции отменить и удовлетворить заявленные требования.

В судебном заседании представитель Общества доводы жалобы поддержал, настаивал на ее удовлетворении.

Представители Фонда и АО "СК "СОГАЗ-Мед" с доводами жалобы не согласились по основаниям, изложенным в отзывах, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Законность и обоснованность проверены в апелляционном порядке и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, общество как медицинская организация включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (реестровый номер 392300).

Как следует из материалов дела, 07.08.2019 Калининградским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" по поручению ТФ ОМС была организована тематическая медико-экономическая экспертиза по теме "Процедура ЭКО и лекарственное сопровождение пациентов", оказанной в июне 2019 года медицинскими организациями - обществом и ООО "БИРЧ".

По результатам экспертного контроля было выявлено 6 случаев нарушения лекарственного сопровождения пациента, о чем составлены акты экспертного контроля от 07 августа 2019 года N N 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5- 000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6.

Во всех шести случаях было выявлено отсутствие в первичной медицинской документации справки о расходе медикаментов, что не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В результате выявления дефектов, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, оплата уменьшена по коду дефекта 4.2 на сумму 76 011,94 рубля.

Обществом на акты экспертного контроля в страховую организацию направлены протоколы разногласий и в Фонд претензии о необоснованности суммы взаиморасчета.

По результатам рассмотрения претензий Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций ТФОМС Калининградской области принято решение, утвержденное Приказом ТФОМС Калининградской области от 25.09.2019 N 386, об оставлении претензии Общества без удовлетворения.

Полагая выводы Фонда необоснованными, Общество обратилось в арбитражный суд с требованием о признании недействительным решения комиссии Фонда от 25.09.2019.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу об обоснованности выводов Фонда, изложенных в оспариваемом решении.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции подлежащим отмене.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон об ОМС, закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В данном Законе определено, что ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно п.п. 2, 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. N 1492 (далее - Федеральная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказом от 28 февраля 2019 г. N 36 утвердил Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 8 к названному нормативному правовому акту содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2019 год.

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" включен код дефекта 4.2. - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Как следует из материалов дела в актах медико-экономической экспертизы отражено: "Ведется лист врачебных назначений с указанием лекарственных препаратов. В медицинской карте пациента отсутствует справка по расходу медикаментов, предусмотренная Приказом МЗ Калининградской области и ТФОМС Калининградской области от 18.03.2009 N 70/51 "О мерах по обеспечению персонифицированного учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ Калининградской области". Отсутствие справки, подтверждающей факт бесплатного лекарственного обеспечения данного пациента во время стационарного лечения в разрезе источников финансирования с указанием стоимости израсходованных лекарственных средств, не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по ОМС".

По указанному факту применен код дефекта 4.2.

Вместе с тем, из буквального толкования пункта дефекта 4.2. следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является: отсутствие в медицинской документации:

результатов обследований,

результатов осмотров,

результатов консультаций специалистов,

дневниковых записей.

Таким образом, отсутствие справки по расходу медикаментов не отнесено к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации, определенным кодом 4.2.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Вместе с тем, как следует из актов медико-экономической экспертизы отсутствие справок по расходу медикаментов с указанием стоимости израсходованных лекарственных средств в разрезе источников финансирования не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения по ОМС. При этом положения пункта 4.2. не охватывают выявленного факта. В актах экспертизы отсутствует вывод о невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" определено, что критерием качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является в том числе ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту.

Как следует из материалов дела при проведении экспертизы замечаний к ведению медицинских карт пациентов не выявлено.

В листе врачебных назначений содержится перечень препаратов, выписанных пациенту, отметки о назначении и выполнении приема лекарственных препаратов, содержащих подписи врача и медицинской сестры по конкретным датам. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить объем и характер предоставленной медицинской помощи.

При этом, в картах пациентов действительно не указана стоимость назначаемых препаратов, вместе с тем, порядок оформления медицинской документации не предусматривает указание в медицинской карте стоимости назначаемых препаратов. Действующим законодательством так же не предусмотрено наличие в медицинской карте пациента справки по расходу медикаментов с указанием их стоимости в разрезе финансирования.

Материалами дела подтверждено и ответчиком не оспорен тот факт, что все пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получали лечение, в том числе назначение медикаментов по ОМС.

Таким образом, правовые основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по пункту 4.2. - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, отсутствовали.

В актах медико-экономической экспертизы отражено, что наличие справки по расходу медикаментов предусмотрено Приказом МЗ КО и ТФОМС КО от 18.03.2009 N 70/51.

Вместе с тем, ни при рассмотрении дела в суде первой инстанции, ни в апелляционный суд данный документ не представлен, что исключает возможность суда проверить данное обстоятельства на предмет соответствия требованиям действующего законодательства.

На основании изложенного, учитывая отсутствие оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по пункту 4.2., заявленные Обществом требования подлежат удовлетворению.

Ссылки ответчиков на акт контрольной проверки по устранению нарушений, выявленных при проведении плановой комплексной проверки исполнения Обществом законодательства об ОМС от 02.04.2019, подлежат отклонению, поскольку предметом проверки было проверка устранения Обществом замечаний, выявленных за период 2018 года, в то время как предметом данного спора являются факты нарушения оказания услуг за 2019 год. Кроме того, в акте от 02.04.2019 отражено отсутствие в медицинских картах "листа назначений медикаментов", а также отсутствие раздельного учета медикаментов по операциям со средствами ОМС. В рассматриваемом случае во всех медицинских картах пациентов имелся в наличии "лист врачебных назначений" в котором указано на назначение медикаментов, что отражено в актах медико-экономической экспертизы. Отсутствие раздельного учета медикаментов по операциям со средствами ОМС не относится к нарушениям, предусмотренных пунктом 4.2. Приложения 8 к названному нормативному правовому акту содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В части 1 статьи 43 Закона N 326-ФЗ определено, что персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 43 Закона N 326-ФЗ целями персонифицированного учета являются в том числе создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования; создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 43 Закона N 326-ФЗ).

В части 4 статьи 44 Закона N 326-ФЗ установлено, что при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение в том числе следующих сведений: виды оказанной медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах.

В медицинской документации Общества (медицинских картах пациентов) отражены все сведения, предусмотренные ст. 44 Закона N 326-ФЗ, в том числе сведения о лекарственных препаратах назначенных пациенту и факты принятых последним.

При этом, апелляционный суд отклоняет доводы Общества о нарушении Фондом порядка рассмотрения претензий по следующим основаниям.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года N 36 (далее - Приказ). Согласно подпункту 4 пункта 57 Приказа в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, территориальный фонд ОМС проводит реэкспертизу.

Главой XI Приказа ФФОМС N 36, регулирующей порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, обязанность территориального фонда уведомлять медицинскую организацию о проведении реэкспертизы, устанавливать тему, сроки, проверяемый период не предусмотрено.

На территории Калининградской области в спорный период порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций регулировался приказом ТФ ОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года N 362 "Об утверждении Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Согласно указанному Регламенту вместе с претензий медицинская организация обязана представить в Комиссию ТФ ОМС первичную медицинскую документацию для проведения повторного экспертного контроля.

Материалами дела установлено, что в нарушение пункта 9 Регламента общество при направлении претензии не предоставило медицинские карты больного, результаты рассмотрения протокола разногласий, в связи с чем реэкспертиза при рассмотрении претензии Общества не была проведена.

В данном случае реэкспертиза не проводилась и соответствующий акт не был оформлен по причине не предоставления медицинской документации обществом.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяется в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 05.03.2020 по делу N А21-14663/2019 отменить.

Признать недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденное приказом ТФОМС Калининградской области от 25.09.2019 N 386.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в судах первой и апелляционной инстанциях в сумме 4500 рублей.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Горбачева

Судьи

М.В. Будылева Л.П. Загараева